Rechtbank Maastricht, 05-09-2012, BY3180, 160438 / HA ZA 11-336

vonnis

RECHTBANK MAASTRICHT

[eiseres],

wonende te [woonplaats],

eiseres,

advocaat mr. F.C. Schirmeister te Amsterdam,

de publiekrechtelijke rechtspersoon

ACADEMISCH ZIEKENHUIS MAASTRICHT,

zetelend te Maastricht,

gedaagde,

advocaat mr. F.A.M. Knüppe te Arnhem.

1. De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 21 september 2011

- het proces-verbaal van comparitie van 21 december 2011.

2. De feiten

2.1. Op 12 januari 2002 om 11.55 uur heeft [eiseres], nadat zij al een aantal maanden last had van (in de laatste dagen) sterk toenemende lage rugpijn uitstralend naar het linkerbeen en haar echtgenoot diezelfde ochtend al telefonisch contact had opgenomen, de diensdoende huisarts van de huisartsenpost bij het AZM bezocht. Na de anamnese en het onderzoek constateert de huisarts, mevrouw Van de Waart, dat sprake is van ischias aan beide benen. Bij het onderzoek worden geen uitval en geen gevoelsstoornissen geconstateerd. De Lasèque (de proef om wortelprikkeling aan te tonen) is negatief. [eiseres] wordt met pijnstilling naar huis gestuurd.

2.3. Op de Spoed Eisende Hulp (SEH) van het AZM (binnenkomst 18.55 uur) wordt [eiseres] gezien door mevrouw P. Slaats, arts-assistent neurologie (hierna: Slaats).

Slaats vermeldt op het formulier Verrichtingen:

Vorig jaar april na lang fietsen pijn li bil, maanden gebleven.

Huisarts ischias, pijn tot in de voet.

Wel bij zitten niet bij liggen. Sinds 2 wkn ? klachten.

Sinds 2 dgn hevige pijn nu ook in rechter bil

li>re, en krampen in de benen. Vanochtend

HA: bdz ischias: bedrust. Bij het gaan staan hoorde

knapje en gevoelsverlies van linkerbeen, iets afgezakt

NO: EHV 15 orientatie goed,

BI: 9a

OE: kracht 5/5 sens: S1 gebied li

APR 2+/4- KPR 2+/4- lopen moeizaam

MRI-aanvragen < 14 dgn kijken + poliafspraken

1x Dipidolor inject”

“geen pijn in been meer.

Op 12-01-’02 gezien i.v.m. radiculair syndroom S1 links. B/ MRI-lwk < 14 d

A/ sinds vannacht 1.00 niet meer kunnen uitplassen en geen gevoel in rijbroekgebied en achterzijde beide benen.

NO - hypaesthesie achterzijde benen + ant hypaesthesie rijbroek.

- links voetheffer + -strekkerparese Li gr 3

- KPR 0/0 APR 0/-4 Laseque bdz (+) 30°

- Anusreflex -/- geen willekeurige sfincterspanning.

MRI-LWK: Grote mediane HNP S1 met iets meer compressie links

B/. icc neurochirurgie: operatie.

Caudasyndroom + m.n. radiculair syndroom L5/S1 links met parese voetheffer + -strekken

Urineretentie 350 cc”

3. Het geschil

3.1. [eiseres] vordert samengevat - :

- te verklaren voor recht dat AZM volledig dan wel voor een door de rechtbank nader vast te stellen percentage aansprakelijk is voor de schade van [eiseres] als gevolg van de gebeurtenissen die op 12 en 13 januari 2002 hebben plaatsgevonden, met verwijzing van partijen naar de schadestaat-procedure;

- veroordeling van AZM tot betaling van € 29.378,66 ter zake buitengerechtelijke kosten;

met veroordeling van AZM in de kosten van de procedure met inbegrip van nakosten tot een bedrag van € 200.

3.2. [eiseres] stelt zich - kort weergegeven - op het standpunt dat het caudasyndroom niet tijdig is onderkend. Slaats heeft op 12 januari 2012 niet overeenkomstig de professionele standaard gehandeld en aldus jegens [eiseres] niet de zorg betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwame arts in casu mocht worden verwacht:

(i) het door Slaats uit te voeren onderzoek is niet adequaat en volledig geweest;

(ii) de medische verslaglegging door Slaats was niet eenduidig, juist en volledig;

(iii) de advisering hoe te handelen bij optredende stoornissen was niet juist en eenduidig.

Het AZM, als werkgever van Slaats, is aldus tekortgeschoten in de behoorlijk nakoming van de uit hoofde van de tussen partijen gesloten medische behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichtingen en is gehouden de als gevolg daarvan door [eiseres] geleden en te lijden schade te vergoeden. De schade is het gevolg van een gemiste kans op volledig herstel indien het caudasyndroom wel tijdig zou zijn onderkend. [eiseres] begroot de hoogte van de schade vooralsnog op € 392.100.

Volgens [eiseres] betreffen de door Slaats geschonden normen het voorkomen van een specifiek gevaar, namelijk het niet tijdig onderkennen van een caudasyndroom. Nu dat risico zich heeft verwezenlijkt is volgens [eiseres] de zogenoemde omkeringsregel van toepassing. Op grond van deze regel wordt het causaal verband tussen de geschonden norm en de schade vermoed aanwezig te zijn en ligt het op de weg van het AZM bewijs te leveren dat de schade ook zonder normschending zou zijn ingetreden. Voor het geval de rechtbank van mening is dat de omkeringsregel niet van toepassing is stelt [eiseres] dat zij moet worden geacht voorhands in het op haar rustende bewijs te zijn geslaagd en zal het AZM tegenbewijs dienen te leveren.

3.2. Het AZM voert verweer en stelt – samengevat – niet aansprakelijk te zijn voor de door [eiseres] geleden en nog te lijden schade omdat er geen sprake is van een (toerekenbare) tekortkoming. Als er wel sprake is van tekortkoming is het AZM niet aansprakelijk omdat het causaal verband tussen die eventuele tekortkoming en de door [eiseres] gestelde geleden schade ontbreekt.

Verwijzing naar de schadestaatprocedure kan volgens het AZM niet plaatsvinden, omdat [eiseres], behoudens onder punt 2 van het petitum betreffende buitengerechtelijke kosten, geen schadevergoeding vordert.

4. De beoordeling

Tekortkoming

4.1.1. Volgens [eiseres] had Slaats op 12 januari 2002 kunnen en moeten constateren dat zich bij [eiseres] een caudasyndroom aan het ontwikkelen was en dat operatief ingrijpen geïndiceerd was. Dit wordt door het AZM betwist. Ter discussie staat dan ook de vraag of Slaats op 12 januari 2002, mede gelet op de door [eiseres] aan haar verstrekte informatie betreffende haar klachten, voldoende aanwijzingen had om het ontstaan of bestaan van een caudasyndroom op dat moment te onderzoeken, alsmede of Slaats vervolgens voldoende en correct onderzoek heeft gedaan om een caudasyndroom te kunnen vaststellen of uitsluiten.

4.1.7. Een andere discrepantie in de verklaringen heeft betrekking op de mictie.

Volgens Slaats bleek dat [eiseres] al spontaan had geplast toen zij [eiseres] vroeg om te plassen. Zowel de heer [eiseres] als [eiseres] zelf verklaren dat [eiseres] in opdracht van Slaats heeft geprobeerd te plassen.

Uit alle drie de verklaringen kan worden afgeleid dat Slaats niet bij het plassen aanwezig was. Volgens de heer [eiseres] en [eiseres] is het plassen enkel gelukt door [eiseres] met behulp van een verpleegkundige op de plasstoel te zetten en op de buik van [eiseres] te drukken.

Slaats verklaart vervolgens dat zij [eiseres] heeft gevraagd of zij het plassen goed had gevoeld en of zij naar haar gevoel had uitgeplast en dat [eiseres] beide vragen bevestigend heeft beantwoord. Zij verklaart echter ook dat zij niet heeft gevraagd onder welke omstandigheden [eiseres] had geplast en dat zij niet heeft gecontroleerd of [eiseres] had uitgeplast.

4.1.8. De rechtbank kan vanwege de discrepanties in de verklaringen (zowel op schrift als tijdens voorlopig getuigenverhoor) niet aan de hand van die verklaringen vaststellen wie gelijk heeft en zal dan ook voor het bewijs moeten terugvallen op het onderzoeksverslag van Slaats. De rechtbank komt op grond van het verslag tot de slotsom dat bewezen is dat niet meer onderzoek is gedaan, niet meer vragen zijn gesteld en niet meer instructies zijn gegeven dan in het onderzoeksverslag staat vermeld.

4.1.11. [eiseres] heeft overgelegd het artikel “Het caudasyndroom” van M.P. Arts en

A. Kloet (Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie, vol. 104, nr. 5-2003). Zowel [eiseres] als het AZM verwijzen naar de inhoud van dit artikel, dat een beeld geeft van het caudasyndroom: de klinische verschijnselen, de diagnostiek, het beleid en de prognose van klinische verschijnselen in relatie tot het tijdstip van de operatie.

Uit het artikel blijkt - zover op dit moment van belang - het volgende (onderstrepingen door de rechtbank):

“De enige onomstreden geachte operatie-indicatie van de lumbale NHP (opmerking rechtbank: rughernia) is het caudasyndroom … Het betreft een ernstige complicatie van de lumbale HNP, waarbij massale compressie van de cauda enquina-zenuwvezels optreedt. (…) Afhankelijk van het niveau van compressie ontstaan sensibiliteits- en motorische stoornissen van de benen. Kenmerkend zijn evenwel de gevoelsstoornissen in de sacrale dermatomen (het rijbroekgebied) en stoornissen in de blaas-, rectum- en seksuele functie, waarvan in de acute fase de mictiestoornissen het meest in het oog springen.

Voorafgegaan door een lumbosacraal radiculair syndroom omvatten de symptomen van het caudasyndroom dubbelzijdige radiculaire pijn, gevoelsstoornissen en motorische stoornissen van de dermatomen en myotomen distaal van het niveau van compressie.

(…)

Kenmerkend zijn de gevoelsstoornissen in het rijbroekgebied, waarbij de anussfinctertonus verminderd en de anusreflex afwezig is.

De clinicus zal echter het meest worden geconfronteerd met de mictiestoornissen die een wijd scala van klachten omvat. Dit scala loopt uiteen van een verminderd passagegevoel, het onvermogen de mictie te kunnen initiëren, een zwakke straal en de noodzaak te persen bij mictie, tot de meer ernstige stoornissen als pijnloze urineretentie en overloop incontinentie … Door sommige auteurs worden de minder ernstige symptomen aangeduid als horende bij een incompleet caudasyndroom en wordt gesproken over een compleet caudasyndroom bij urineretentie … Urineretentie als afzonderlijk symptoom is echter niet voldoende voor de diagnose caudasyndroom.

(…)

Mictiestoornissen zijn niet specifiek voor het caudasyndroom. Zij komen ook vaak voor bij de het ongecompliceerde lumbosacrale radiculaire syndroom en de lumbalewervelkanaalstenose.

(…)

Het is bekend dat veel patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom moeite hebben met uitplassen vanwege de hevige pijn (…)

Tevens kan de blaasfunctie gestoord zijn door opiaten die zijn gebruikt vanwege de pijn en kan de mictie worden bemoeilijkt door bedlegerigheid.

(…)

Bij alle patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom met mictiestoornissen kan en moet een caudasyndroom uitgesloten worden door middel van een gericht neurologisch onderzoek van onderste extremiteiten en rijbroekgebied. Het onderzoek van de anussfinctertonus en anusreflex is daarbij van belang. De mictiestoornissen vereisen nadere specificaties.

4.1.14. [eiseres] stelt dat zij ten tijde van het onderzoek door Slaats al plasproblemen had omdat zij enkel door op haar buik te drukken kon plassen.

Uit de verklaring van Slaats leidt de rechtbank af dat zij van mening is dat zij had kunnen volstaan met te vragen of [eiseres] het plassen goed had gevoeld en het gevoel had dat zij goed had kunnen uitplassen en genoegen had mogen nemen met het bevestigend antwoord op die vragen. De rechtbank deelt die mening niet en is van oordeel dat Slaats, in de wetenschap - die bij [eiseres] ontbrak - dat mictiestoornissen bij een hernia kunnen duiden op het zeer ernstige caudasyndroom en onder de omstandigheid dat [eiseres] op dat moment hevige pijn had, had moeten doorvragen naar de wijze waarop de mictie tot stand was gekomen. Dit klemt te meer nu uit de hiervoor aangehaalde literatuur en het rapport van Verhagen volgt dat de wijze waarop [eiseres] stelt dat de mictie heeft plaatsgevonden kan duiden op een mictiestoornis en nader onderzoek moet plaatsvinden. Gelet op de wijze waarop het onderzoek heeft plaatsgevonden, waarbij de gebrekkige verslaglegging als dé kernbron heeft te gelden, kan nu niet met zekerheid worden uitgesloten dat op het moment van onderzoek al sprake was van mictiestoornissen en een (beginnend) caudasyndroom.

Causaal verband.

4.2.1. Partijen verschillen van mening over de vraag of er sprake is van een conditio sine qua non-verband tussen de tekortkoming en de door [eiseres] gestelde schade.

4.2.4. Verhagen schrijft hierover in zijn rapport, in zijn antwoord op de vraag naar de hypothetische situatie (onderstrepingen door de rechtbank):

“Zoals ook reeds door Prof. Dr. H. Kremer is betoogd is het beleid om bij een caudasyndroom binnen 24 uur te opereren in verband met de prognose. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat sneller opereren met zekerheid leidt tot een betere prognose, maar anderzijds is de aanname niet onredelijk dat, indien men een zenuwletsel langer laat bestaan, dit zou kunnen leiden tot een slechtere outcome. Met andere woorden, wanneer een diagnose gesteld is, zou bij voorkeur een operatie zo spoedig mogelijk moeten plaatsvinden, maar volgens de literatuur in ieder geval binnen 24 uur. (…) Op basis van evidence based medicine, zoals dat ook is opgenomen in de CBO consensus het lumbosacrale radiculaire syndroom zijn er onvoldoende aanknopingspunten te vinden voor de opvatting dat een vroege operatie een betere prognose heeft dan een late.

Wanneer de anamnese van [eiseres] wordt gevolgd dan is de duur van het bestaan van de mictiestoornissen beduidend langer dan 24 uur omdat zij op de nacht van 11 op 12 januari al niet meer spontaan heeft kunnen plassen en dit aangehouden heeft tot de avond van 13-01-2002 toen zij uiteindelijk geopereerd is aan de gesequestreerde HNP die op niveau L5-S1 werd vastgesteld.

De prognose van het herstel van de neurologische uitval is afhankelijk van de snelheid van het ontstaan en de mate van uitval. Herstel van de blaasfunctie zou slechter zijn bij patiënten met acuut ontstane uitval en bij patiënten met dubbelzijdige uitval.

Gezien de vaak ongunstige prognose, met name bij mictie-problematiek, is snelle diagnostiek ter bepaling van oorzaak en lokatie van de cauda compressie, gevolgd door zo snel mogelijke operatieve compressie nodig. ‘Snel’ betekent in dit verband zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen een aantal uren na het stellen van de diagnose caudasyndroom en in ieder geval binnen een dag. Het is overigens niet wetenschappelijk aangetoond dat de prognose inderdaad beter is naarmate de tijd tussen het ontstaan en operatie korter is. In sommige publikaties wordt zelfs gesuggereerd dat dit verband niet zou bestaan. Het is niet verwijtbaar als enige tijd verstrijkt om optimale omstandigheden voor de operatie te waarborgen. Een caudasyndroom is overigens de enige absolute indicatie tot spoedige operatieve behandeling van een lumbosacraal radiculair syndroom.”

Toerekening van de schade

4.3.1. Het voorgaande wil echter nog niet zeggen dat de rechtbank het AZM voor 100% aansprakelijk acht. Uit de voormelde literatuur en het rapport van Verhagen volgt dat niet wetenschappelijk is aangetoond dat eerder ingrijpen tot minder schade leidt. Met andere woorden: als op 12 januari 2002 al een (beginnend) caudasyndroom was gediagnosticeerd en eerder zou zijn ingegrepen dan kan niet met zekerheid worden gesteld dat de prognose voor [eiseres] beter zou zijn geweest (en de schade minder). Anderzijds blijkt uit de overwegingen 4.2.4, 4.2.5. en 4.2.6. ook dat men het wel redelijk acht te veronderstellen dat eerder ingrijpen betere kansen op herstel biedt. De rechtbank is van oordeel dat de onzekerheid over de prognose in relatie tot het tijdstip van ingrijpen niet volledig voor rekening van het AZM mag komen.

Gelet op de vastgestelde wanprestatie - door het vastgestelde nalaten van Slaats kan niet met zekerheid worden vastgesteld of uitgesloten dat op 12 januari 2002 al sprake was van een (beginnend) caudasyndroom - in samenhang met de onzekerheid of en in welke mate schade als gevolg van het ziektebeeld zou zijn ontstaan als op 12 januari 2002 een (beginnend) caudasyndroom zou zijn geconstateerd, acht de rechtbank het redelijk het AZM voor 70% aansprakelijk te houden voor de schade die [eiseres] heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van de fout van het AZM. De duur van het delay acht de rechtbank in dit verband niet ter zake doende.

Schade

4.4.1. De rechtbank begrijpt uit het petitum in samenhang met het lichaam van de dagvaarding dat [eiseres] meer schadevergoeding dan alleen de buitengerechtelijke kosten vordert.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.F.W. Huinen, mr. P.H.J. Frénay en mr. E.J.M. Driessen en in het openbaar uitgesproken op 5 september 2012.?

ED