ECLI:NL:TGZRZWO:2015:97 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 20-11-2015 005/2015

Beslissing d.d. 20 november 2015 naar aanleiding van de op 9 januari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door haar vader C,

k l a a g s t e r

-tegen-

D, psychiater, werkzaam te E,

bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan de VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift;

- een aantal door klaagster nagezonden stukken;

- het verweerschrift;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek;

- het medisch dossier.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 6 oktober 2015, alwaar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar vader en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in september 1996, was vanaf begin 2014 onder behandeling bij F, gezondheidszorgpsycholoog, in verband met opnieuw optreden van wisselende periodes van uitingen van boosheid. Klinisch psycholoog G was haar hoofdbehandelaar. In het op 5 maart 2014 opgestelde behandelplan staat vermeld, voor zover thans van belang:

“Reden voor haar boosheid en ongenoegen en toenemende wisselende stemmingsproblemen ligt volgens A en ouders in onverklaarbare lichamelijke klachten die opgetreden zijn na de zomervakantie met het gezin in het buitenland. Een onderzoek bij de huisarts en in het ziekenhuis bij een internist heeft geen duidelijke lichamelijke oorzaak aangewezen. Een inwendig darmonderzoek is de laatste optie maar willen artsen vooralsnog niet starten i.v.m. de impact van een dergelijk onderzoek. Vermoeden bestaat dat A op vakantie iets opgelopen heeft i.v.m. het plotseling ontstaan van de klachten.

(…)

A ervaart toenemend lijdenslast omtrent de beperkingen die de lichamelijke klachten met zich meebrengen. Ze voelt zich m.n. na het eten snel misselijk, heeft buikpijn, ze heeft last van obstipatie hetgeen altijd wel moeilijk is geweest maar nu nog moeizamer verloopt en buikpijn kan verergeren. Daarnaast gaat slapen nog steeds niet erg goed, waardoor vermoeidheid ontstaat. A voelt zich in een vicieuze cirkel vast zitten.

(…)

A wil graag gesprekken om te leren omgaan met haar lichamelijke klachten, deze voorlopig te accepteren zoals ze zijn en te verwerken. Ze wil leren omgaan met haar gevoelens van onmacht en frustraties die de lichamelijke klachten en beperkingen hiervan met zich meebrengen.

Ouders sluiten zich hierbij aan en hopen dat A uiteindelijk meer gaat ondernemen buitenshuis en meer sociale contacten kan opbouwen in de toekomst.”

Op 26 juni 2014 verzocht F verweerder om te beoordelen of medicatie de klachten van klaagster zou kunnen verlichten.

Op 27 juni 2014 zag verweerder klaagster en noteerde van dat gesprek onder meer:

“gesprek op verzoek van F, gz-psycholoog bij H, met A in het bijzijn van F (…)

Ook aansluitend met ouders gesproken in bijzijn van F en A. De vraag aan mij is of er een indicatie voor medicatie is. A blijkt enkele jaren eerder, toen zij 13 jaar was, ook in behandeling te zijn geweest bij F, toen voor opstandig gedrag in de thuissituatie en naar docenten toe. Nu sinds zomer 2013 ook stemmingswisselingen zich uitend in momenten van verbale boosheid, soms slaat ze ook met de hand op tafel of gooit ze met spullen. Ze reageert het thuis af, houdt zich op school in.

(…)

Haar energie is afgenomen. Er sprake van schoolverzuim zo nu en dan. De klachten zijn ontstaan toen zij in de laatste dagen van de zomervakantie van 2013 in het buitenland ziek werd, te weten misselijk en braken. Thuisgekomen in Nederland kon de internist niets vinden. Dit vindt A moeilijk, zij is altijd erg van de controle maar deze lichamelijke klachten lijken hun eigen weg te gaan. De misselijkheid is nog steeds aanwezig en belemmert haar in haar functioneren zoals naar school gaan. Ze weet van zichzelf dat ze pessimistisch is ingesteld, perfectionistisch en prestatiegericht.

(…)

Psychiatrisch onderzoek

A is goed verzorgd en alert, en helder van bewustzijn. Zij maak een verbaal sterke indruk, is breedsprakig. Zij maakt geen verwarde of psychotische indruk. De stemming is licht dysfoor met een normaal modulerend affect. Persoonlijkheidskenmerken: perfectionistisch, hoog streefniveau, moeite met mensen in vertrouwen nemen.

(…)

Overweging

Er zijn aanwijzingen voor een depressie maar A maakt klinisch niet de indruk van een depressieve patient. De lichamelijke klachten, misselijkheid, belemmeren haar in haar streven een Havo-diploma te behalen.

Werkhypothese

Stemmingswisselingen als reactie op somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten bij controlebehoeftige, perfectionistisch ingestelde adolescente. Differentiaaldiagnostische moet aan een depressieve stoornis, eventueel stemmingsstoornis als gevolg van een somatische aandoening worden gedacht.

Beleid

- opties voor antidepressivum lijkt me minder voor de hand liggen, een atypisch antipsychoticum met enige stemmingsstabiliserende eigenschappen zoals quetiapine lijkt me meer voor de hand liggen. A en ouders denken hierover na”

Op 30 juni 2014 sprak verweerder met klaagsters internist, die geen bezwaar had tegen opstarten van medicatie.

Op woensdag 2 juli 2014 vond een contact tussen verweerder en klaagster plaats. Verweerder noteerde omtrent dit gesprek, voor zover thans van belang:

“Reden: uitleg over en eventueel start van medicatie. A blijkt toch duidelijk voor een antidepressivum te voelen, vindt dat haar klachten nu meer op depressie duiden. Overweging van stemmingwisseling besproken maar inderdaad, er zijn ook de nodige symptomen van depressie. Quetiapine, vooraf bloedonderzoek doen en kans op gewichtstoename, valt uiteindelijk af voor haar. We starten met fluoxetine in lage dosis, 1dd 10 mg gezien toch al misselijkheid aanwezig. Effect en bijwerkingen uitgelegd. Ook ontstaan van suicidegedachten. Heeft ze nu niet. Afgesproken dat ze mij kan bellen bij dringende klachten. De medicatie is bedoeld als steun in de rug leg ik uit, verbetering moet komen van de CGT door F.

(…)

B/

- R/fluoxetine tablet 20 mg, dtd 60, 1dd ½

- ik mail een controle-afspraak

- bellen bij zorgen”

Bij brief van 7 juli 2014 schreef verweerder aan de huisarts van klaagster onder meer:

“Van mevrouw F die met u heeft overlegd, vernam ik dat ik patiënte wanneer zij eenmaal goed is ingesteld voor verdere medicatiecontrole naar uw spreekuur kan verwijzen.”

Op 8 juli 2014 had klaagster telefonisch contact met verweerder. Hij noteerde onder meer:

“Ook: raar dromen, opgejaagd gevoel, een keer aan de dood gedacht in de zin van als ik zo misselijk ben hoeft het van mij niet meer. (…) Waarschijnlijk toename van al bestaande misselijkheid door serotoninestimulatie door ssri.”

Op 9 juli 2014 schreef verweerder in een e-mail aan klaagster dat als de misselijkheid niet vol te houden was klaagster terug moest gaan naar één keer per dag een halve tablet.

Op vrijdag 11 juli 2014 heeft een telefonisch contact plaatsgevonden waarin klaagster vroeg of er iets te doen was aan haar gevoel van opgejaagd zijn en angst ’s nachts. De misselijkheid was inmiddels minder. Verweerder ging akkoord met oxazepam ter overbrugging, tot het intreden van het gewenst effect van de fluoxetine. Verweerder schreef voor:

“R/oxazepam tablet 10 mg, dtd 30, S/zo nodig maximaal 2dd1 (uitgelegd liever 2dd½)”

Op 12 juli 2014 stuurde klaagster verweerder een e-mailbericht waarin zij, voor zover thans van belang, schreef:

“Ik zal zo min mogelijk gebruik maken van de Oxazepam. Gewoon op momenten dat ik het nodig vind, en dan begin ik met een half tablet (5mg).

In ieder geval niet meer dan 4 halve tabletten (20mg) op één dag.”

Verweerder was met vakantie van 12 juli tot en met 3 augustus 2014. Hij meldde klaagster dat zij voor dringende vragen terecht kon bij F of de huisarts.

Op 26 juli 2014 (nog tijdens zijn vakantie) heeft verweerder aan klaagster een recept voor diazepam uitgeschreven. Verweerder berichtte klaagster daaromtrent in een

e-mailbericht van die datum, inhoudende, voor zover thans van belang:

“Hierbij het recept. Maximaal 3 tabletten van 2 mg per dag gebruiken (op het recept staat maximaal 2 tabletten maar drie mag dus ook) Dat is in totaal gelijk aan 20 mg oxazepam. Maar omdat je vaak maar 5 mg oxazepam gebruikt, is het goed om ook maar 2 mg diazepam per dag te gebruiken.”

Op 30 juli 2014 sneed klaagster zich voor het eerst in haar arm.

Op 3 augustus 2014 schreef verweerder een herhaalrecept voor klaagster met dezelfde dosis diazepam.

Op 5 augustus 2014 sms-t klaagster naar verweerder over de afspraak van de volgende dag. Het sms-verkeer tussen klaagster en verweerder intensiveerde in de daarop volgende periode. In de periode van 5 augustus 2014 tot 21 oktober 2014 zijn tientallen sms-berichten door klaagster en verweerder naar elkaar verzonden. Een afschrift van deze sms-berichten zijn opgenomen in het medisch dossier.

Op 6 augustus 2014 vond een medicatiecontrole plaats. Verweerder noteerde onder meer:

“Minder piekeren, minder lang piekeren, wat positiever gesteld (…)”

Het beleid van verweerder hield in dat de dosering fluoxetine verhoogd werd van 10 naar 15 mg.

Op 12 augustus 2014 meldde verweerder aan klaagster dat zij op dat moment door moest gaan met 15 mg en dan 27 augustus 2014 moest verhogen naar 20 mg.

Op vrijdag 22 augustus 2014 vond een medicatiecontrole plaats. Voor zover van belang tekende verweerder het navolgende op:

“Veel druk om herhaalrecept bzd, niet gegeven. Heeft alleen nog beetje oxazepam, diazepam is op.

Toch weer licht gesneden in pols gisteren ondanks relatief goede week. Thema’s die spelen besproken:

- impulsiviteit (sms-en, snijden)

- grenzen (sms-en, medicatie buiten arts om, blijven vragen om bzd, uitlopen huidige afspraak tot een uur)

Ik heb A gezegd dat ze moet stoppen met de overdaad aan sms-jes. Dat het grensoverschrijdend is, dat ik haar niet veroordeel maar het als onderdeel van haar problematiek zie: geen grenzen kunnen stellen. Haar nogmaals gewezen op wenselijkheid van openheid naar F toe omdat juist dit onderdeel van haar behandeling moet zijn: afstand-nabijheid kunnen verdragen, grenzen kunnen hanteren, etc. Wil ze niet van weten. Komt na verlaten kamer nog twee maal terug! Duidelijk aangeslagen door mijn eenzijdig opgelegde stop op sms-en. Gaat me bijna smeken om toch maar door te mogen gaan met sms-en. Nogmaals uitgelegd dat omdat zij geen grenzen kan trekken ik dat nu voor haar doe. Ik blijft er voor haar maar op een normale basis, dat wil zeggen reguliere medicatiecontroles en alleen bij zeer dringende zaken die niet kunnen wachten, bellen of een sms toegestaan.”

Op 25 augustus 2014 stuurde de vader van klaagster een e-mailbericht naar F met, voor zover thans van belang, navolgende inhoud:

“- Blijft ze zinspelen op zelfmoord :

‘de koplampen van de trein zien er wel erg aantrekkelijk uit’ (gisteren einde middag)

‘wat vinden jullie van de muziek van Titanic op mijn begrafenis (zaterdag, uit het niets, tijdens de lunch).

Ze lijkt uit op choqueren”

Op 26 augustus 2014 vond een telefonisch contact plaats tussen klaagster en verweerder.

Op diezelfde dag stuurde de vader van klaagster F een e-mailbericht waarin hij zijn zorgen uitte. Een dag eerder had de vader van klaagster F ook een e-mailbericht gestuurd met daarin onder meer:

“(…)

Ook zojuist dreigde ze weer met zelfmoord (-poging).

Nu als ‘enige nog niet aanwezige reden om toch in aanmerking te komen voor opname’.

(…)

Aanleiding was haar intake gesprek vanmorgen met een ‘nieuwe huisarts’ die volgens mijn gestoorde broer veel gemakkelijker medicijnen voorschrijft.

(…)

Ik zou graag jullie professionele mening hebben over de vraag of A’s automutilatie en zelfmoord neigingen / dreigingen gerelateerd zijn aan de fluoxetine.

(…)

Prompt review lijkt mij hier zeker op zijn plaats.

(…)

Persoonlijk schat ik A’s dreigementen als zeer realistisch in.”

F schreef vervolgens aan verweerder dat zij de suïcidale uitingen van klaagster goed wilde uitvragen. Daarnaast wilde F opnieuw psycho-educatie aanbieden omtrent de antidepressiva met daarbij de bijwerkingen en de medicatie nog eens bespreken.

Op 27 augustus 2014 stuurde de vader van klaagster een e-mailbericht naar F met, voor zover van belang, navolgende inhoud:

“Ik zelf denk wel dat A’s zelfmoord neigingen en zelfmutilatie gerelateerd is aan haar (AD-) medicatie en vraag mij daarom af hoe lang wij dit de tijd gaan geven om te herstellen tot (voor mij) acceptabel gedrag. Zelfmutilatie is voor mij niet acceptabel gedrag.

Zie ook:

Antidepressant dose and the risk of deliberate delf-harm

C. Barbui en S.B. Patten

Epidemiology and Psychiatric Sciences 2014: 1-3

Antidepressant Dose, Age, and te Risk of Deliberate Self-harm

M. Miller etal

JAMA intern Med. 2014:174(6): 899-909

Her eerste artikel refereert aan het tweede artikel en is daarmee op dezelfde gegevens gebaseerd.”

Op 27 augustus 2014 vond een gesprek plaats van klaagster met verweerder en F. Voor zover thans van belang is daarvan genoteerd:

“Fluoxetine verhogen van 15 naar 20 g. Voortzetten medicatie maar de nadruk ligt op de behandeling bij F. Mijn rol is beperkt tot medicatiecontrole. Rol van fluoxetine in suïcidale gedachten/acties besproken. Maar komen gezamenlijk tot de conclusie dat het niet eenduidig is, oorzaak/gevolg. A wil graag niet voortijdig stoppen gezien de lichamelijke klachten die ze heeft weten te doorstaan tijdens het instellen. Voortijdig stoppen betekent misschien een gemiste kans op effect van fluoxetine. Beter nog paar weken doorgaan en dan balans opmaken en zo nodig switchen.”

Diezelfde avond werd verweerder door vader van klaagster gebeld dat klaagster opgenomen moet worden. Daar is toen nog geen vervolg op gekomen.

Op 28 augustus 2014 verstuurde klaagster een e-mailbericht naar F met navolgende inhoud, voor zover thans van belang:

“Mijn vader heeft nogal een duidelijke mening over mijn gebruik van fluoxetine en ik ben bang dat hij vrij fel zal reageren op voornamelijk [naam verweerder, RTC] omdat hij de medicatie regelt. En dat geeft mij op z’n beurt weer een ongemakkelijk gevoel omdat ik juist veel aan [voornaam verweerder, RTC] had (en jou) en juist wel door wil gaan met fluoxetine.”

Op 31 augustus 2014 verzond vader van klaagster een e-mailbericht aan F met, voor zover thans van belang, navolgende inhoud:

“Ik heb voor nu voldoende informatie over A’s huidige medicatie. De fluoxetine zit nu op de gewenste dosis van 20 mg/dag

Onderzoek toont aan dat lange dosis (ie. 20 mg range) tot zelf 90 dagen een significante verhoging van zelfmutilatie en zelfmoord gedachten laat zien

We willen het daarom tot week 14 een kans geven en dan pas de effecten (+ en -) van deze medicatie evalueren.

Ze zit nu op week 7 of 8 volgens mij”

Op 2 september 2014 zond klaagster een sms-bericht aan verweerder dat ze via haar nieuwe huisarts ondansetron voorgeschreven heeft gekregen.

Op 3 september 2014 vond een gesprek van klaagster met verweerder plaats, waar haar ouders en F bij aanwezig waren. De inhoud van het opgemaakte verslag luidde, voor zover thans van belang:

“Fluoxetine, vader twijfel aan effect en is bezorgd over relatie met suicidaliteit. Uitgelegd dat de relatie in dit specifieke geval moeilijk vast te stellen is. Dat we vooral ook kenmerken van problemen in de persoonlijkheid van A zien (moeite met vertrouwen, moeite met afstand/nabijheid, stemmingswisselingen) die ook suicidaliteit kunnen veroorzaken. A zegt zelf in het gesprek opnieuw dat ze echt door wil met de fluoxetine tot in totaal drie maanden zodat we dan zeker weten of met een juist dosis (dan ongeveer 8 weken gebruikt) weten of het wel of niet effect had. Nu stoppen betekent voor haar voor niets de lichamelijke bijwerkingen hebben doorstaan in het begin, zo zegt zij. Vader akkoord met nog ongeveer drie a vier weken voortzetten.

Die avond vernam verweerder dat klaagster via de crisisdienst was opgenomen op de afdeling psychiatrie I. Over die opname van 3 tot en met 10 september 2014 is door J, psychiater, een brief de huisarts verzonden inhoudende, voor zover thans van belang:

“Haar psychiater heeft fluoxetine voorgeschreven. Daar reageerde ze in het begin heftig op met veel angst en paniekklachten, daarom werd voorzichtig de dosering opgehoogd. Sinds een week dosering opgehoogd naar 20mg en sindsdien ervaart patiënte suïcidale gedachten.

(…)

Besloten is om tijdens deze opname medicatie onveranderd te laten vanwege sterke wens van patiënte. Wel is besproken dat hier bij K verder naar gekeken zal worden.

(…)

Conclusie:

Het betreft een 17 jarige jonge vrouw met sinds enkele maanden depressieve klachten waarvoor behandeling bij psycholoog en sinds enkele weken ook bij psychiater, nu opgenomen in verband met suïcidaliteit. Sinds ophoging van fluoxetine 1 week voor opname toename van suïcidale gedachten. Tijdens opname toont patiënte weinig depressieve kenmerken, voegt zich goed in de groep. Met name nachten zijn moeilijk, waarbij patiënte regelmatig om medicatie vraagt.

Beleid:

In overleg met de ambulant behandelaren is besloten dat patiënte beter op haar plek is bij K, zodat vanuit daar de juiste zorg kan worden ingezet. Hierop kon patiënte op 10 september jl. overgeplaatst worden naar de afdeling van K te L.”

Klaagster heeft op 10 en 11 september 2014 verbleven bij K te L. Zij is daar vertrokken omdat zij die afdeling niet bij haar vond passen.

Op 15 september 2014 heeft verweerder diazepam tablet 5 mg voorgeschreven, zo nodig eenmaal daags 1 tablet en 30 stuks oxazepam, zo nodig twee maal daags 1 tablet,

10 mg.

Op 22 september 2014 is klaagster verwezen naar K in L voor onder meer IHT (intensieve home-treatment) en onderzoek met behandeling.

Op 23 september 2014 zond klaagster een sms-bericht aan verweerder inhoudende, voor zover thans van belang:

Ik heb ineens wéér een andere psychiater die me wist te vertellen dat ik verslaafd ben aan benzodiazepinen, en ze. moet afbouwen. Maar ik wil of jou als psychiater of M professor bij het N. Of jou, of één van de beste van het land, misschien wel de beste. De reden dat ik het liefst jou houdt zal wel duidelijk zijn voor je. Maar anders prof. M. Maar dat moet ik via het N regelen.”

Op 24 september 2014 vroeg klaagster in een sms-bericht aan verweerder om nog één keer benzodizepinen voor te schrijven (20 diazepam 5 mg + 30 oxazepam 10 mg). Klaagster gaf in dit sms-bericht aan verweerder verantwoordelijk te houden voor haar verslaving aan benzodiazepines en klaagster had moeten waarschuwen.

Op 24 september 2014 heeft klaagster een afsluitend gesprek gehad met verweerder. Van dat gesprek heeft verweerder het navolgende, voor zover thans van belang, opgetekend:

“Ook weer gesproken over Fluoxetine. Over de mogelijke samenhang met suicidaliteit. Maar A wil het graag voortzetten totdat ze het drie maanden heeft gebruikt. Dan de balans opmaken, geeft het voldoende effect of niet. Ze wil doorgaan omdat ze niet voor niets de moeilijke beginperiode met maag- darmklachten heeft doorgezet. De suicidaliteit is overigens duidelijk minder nu. Maar het blijft nogal situatie gerelateerd, lijkt afhankelijk te zijn van haar negatieve ervaringen die ze soms opdoet met mensen. En soms suïcidale wensen wanneer ze denkt dat ze nooit meer van haar misselijkheid afkomt. Samen met F een paar keer duidelijk gezegd dat we nu de behandeling hierbij afsluiten en dat K het totaal overneemt.”

Van 23 september 2014 tot eind december 2014 volgde klaagster met haar ouders IHT bij K. Over het beloop van de behandeling is in het eindverslag d.d. 23 januari 2015 het navolgende, voor zover van belang, opgetekend:

“A is veel bezig geweest met haar medicatie waarbij ze aangaf hier veel bijwerkingen van te ondervinden. Ze zag erg op tegen het afbouwen, maar is hier wel mee gestart.(…)

Na afbouw van de medicatie is automutilatie niet meer aan de orde en zijn er geen suïcidale gedachtes aanwezig. A geeft aan dat automutileren en suïcidale gedachtes pas opgetreden zijn na het starten met de Prozac.

Beloop behandeling m.n. wat betreft medicatie

In aansluiting op de intake wordt verder gekeken naar het medicatiebeleid. Vader wil graag de fluoxetine stoppen vanwege bijwerkingen (toename angst en suïcidaliteit). Dit gebruikt A nu weken, dus dat zou ik (PH) willen continueren. Daartegenover staat dat ik de benzo’s zo snel mogelijk wil stoppen. Dit stuit op sterk verzet bij A, waarin zij zich angstig/zelfbepalend opstelt. (…) Hier uitgebreid bij stil gestaan, wat zijn de verschillende alternatieven en hoe kunnen we hiermee omgaan. Besloten wordt dan om de huidige medicatie nog 3 weken te continueren.

Medio oktober sta ik met A en ouders uitvoerig stil bij hoe A omgaat met de medicatie. Ik hoor haar steeds zeggen dat ze wel “wil afbouwen, maar…”. Bovendien lijkt ze de benzodiazepines op eigen initiatief te verhogen. Opnieuw uitvoerig stil gestaan bij de vraag hoe hiermee verder te gaan.

We besluiten om ouders de benzodiazepines te laten beheren.

Eind oktober volgt dan een korte crisisopname op de psychiatrische I (volwassenpsychiatrie) vanwege suïcidaliteit. Na ontslag, begin november 2014 neemt vader het initiatief om te vertellen hoe het gezin tegen de problematiek aan kijkt en waarom het dan goed is om eerst met fluoxetine te stoppen: (1) A had onbegrepen lichamelijke klachten waarvoor alleen het maagmiddel werkt en serotonine antagonistisch werkt; (2) SSRI heeft de angstklachten geïnduceerd, maar geeft verder geen verbetering; (3) benzodiazepines zijn daar achteraan gekomen, maar lijken ook weinig effect te sorteren. Daarom stelt vader en het gezin nu voor om met afbouw/stoppen van fluoxetine te starten. Deze theorie kan ik ondersteunen omdat de fluoxetine nu ook na langere tijd geen verbetering heeft gegeven, maar m.n. ook omdat het gezin dit nu ook in harmonie besloten heeft.

Hierna volgt afbouw van fluoxetine en daarna de benzodiazepines, waarbij enerzijds de door A zo gevreesde onttrekkingsverschijnselen erg mee blijken te vallen, en anderzijds haar stemming, en m.n. suïcidaliteit afneemt met het stoppen van de fluoxetine. Deze middelen worden dan ook niet meer hervat.

(…)

Het afbouwen en stoppen van psychiatrische medicatie heeft geleid tot een afname van angstklachten en suïcidale ideatie. Het beeld dat m.n. de fluoxetine een sterk angst-inducerend effect had, wordt hiermee bevestigd. Desalniettemin blijven invaliderende angstklachten bestaan, die leiden tot niet meer naar school gaan.”

Het laatste sms-bericht van klaagster aan verweerder is gedateerd 21 oktober 2014 en hield navolgende in:

Mijn nummer staat vast niet meer in je lijst, maar je weet nog wie ik ben. Die fluoxetine heeft alles alleen maar duizendmaal erger gemaakt! Nu kan ik psychiatrische kliniek in en uit en ben ook nog een verslaafd aan die achterlijke benzodiazepinen omdat ik zonder Oxazepam overal bang voor ben! En als ik met die fluoxetine moet stoppen kan ik weer die hel van misselijkheid door! Opnieuw! Terwijl opbouwen me eigenlijk al te veel was. Ik zou willen dat je ook maar 25% zou voelen van wat ik nu moet. Dank je wel!”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:

- dat hij verkeerde medicijnen heeft voorgeschreven en/of verstrekt, te weten fluoxetine

en zich daarbij onvoldoende heeft verdiept in de achtergrond van klaagster en

onvoldoende gebruik heeft gemaakt van de directe omgeving van klaagster om de

werking en bijwerking van de medicatie te monitoren;

- dat hij onvoldoende informatie heeft verstrekt over de behandeling, de gevolgen van

die behandeling en eventuele alternatieven;

- dat hij ten onrechte klaagster niet heeft doorverwezen naar een andere

beroepsbeoefenaar;

- dat hij onvoldoende overleg met vakgenoten heeft gevoerd toen de situatie

ontspoorde;

- dat hij zich professioneler en afstandelijker had moeten opstellen naar klaagster.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij met zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening en hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. In de overwegingen zal zo nodig nader worden ingegaan op het verweer.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Alvorens de klachtonderdelen worden besproken, wordt het volgende overwogen. Het college begrijpt zeer wel dat bij klaagster en haar vader, door het samenvallen van enerzijds de periode van fluoxetinegebruik met anderzijds de gevoelens van angst/woede, de automutilatie en de suïcidale gedachten en handelingen, mede gebaseerd op wetenschappelijke artikelen de indruk is ontstaan dat er een causaal verband bestaat tussen beide. Zelfs achteraf bezien is dat verband echter niet met zekerheid vast te stellen. Ook al was dat anders, dan nog geldt als uitgangspunt, zoals in de vorige rubriek uiteengezet, dat het handelen van verweerder moet worden beoordeeld naar hetgeen binnen de beroepsgroep als standaard werd aanvaard en wat hem destijds bekend was over klaagster. Wat dit laatste betreft was verweerder bekend dat F niet verder kwam met de psychologische behandeling en dat aanvullende medicatie als geïndiceerde interventie binnen de behandeling gewenst was. Aanvankelijk leek het erop dat zijn rol beperkt zou zijn en dat het zwaartepunt van de behandeling zou liggen bij F als behandelaar. Allengs is hij zich - terecht - meer als hoofdbehandelaar gaan gedragen. Verweerder had na een gesprek met klaagster, haar ouders en F als werkdiagnose dat er sprake was van een depressie, hetgeen het college kan volgen. De standaard was (en is) in die situatie de multidisciplinaire richtlijn ‘Depressie bij jeugd’. Deze houdt in, op basis van uitgebreid wetenschappelijk onderzoek, dat fluoxetine (Prozac) de enige SSRI is waarbij zowel bij volwassenen als (met name ook) bij kinderen een significante reductie van depressieve symptomen wordt bereikt. Voorts, hier met name van belang, vermeldt de richtlijn dat specifiek voor fluoxetine niet is aangetoond dat er een significant verhoogd risico is op suïcidale gedachten en intenties en suïcidale handelingen. Dit behoort, ondanks alles wat klaagster en haar vader daartegen hebben ingebracht, het uitgangspunt te zijn voor de beoordeling van verweerders handelen. Ten slotte geldt als uitgangspunt dat niet alleen de keus voor fluoxetine, maar ook de voorkeur van verweerder om een periode van 12 weken af te maken op basis van genoemde standaard in de omstandigheden van dit geval verdedigbaar is. Daarbij heeft hij, anders dan klaagster stelt, niet de keus bij klaagster en/of haar ouders gelegd. Hij heeft - net zoals overigens de psychiater na hem - belang gehecht aan draagvlak bij zowel klaagster als haar ouders. Dat is verre van tuchtrechtelijk verwijtbaar. Hij had te maken met een mondige patiënte en een mondige vader. Ervan uitgaande dat verweerder stond achter de keus voor fluoxetine en bij voorkeur een periode van 12 weken wilde afmaken, heeft hij met het creëren van dat draagvlak bij de patiënte en haar omgeving juist gehandeld, zonder daarmee de beslissing aan hen uit handen te geven.

5.3

Er is dus, anders dan klaagster stelt, geen sprake geweest van verkeerde medicatie. Verweerder heeft uitgebreid gesproken met klaagster, haar ouders en de gz-psycholoog F die klaagster kende van een eerdere behandeling en haar inmiddels weer een halfjaar in behandeling had. Het verwijt dat verweerder zich onvoldoende heeft verdiept in de achtergrond van klaagster is dus niet houdbaar. Uit het dossier blijkt dat verweerder in tegenwoordigheid van de ouders van klaagster de alternatieven voor medicatie heeft besproken en vervolgens met klaagster, die toen 17, bijna 18, jaar oud was en dus zelfstandig zonder haar ouders de behandelovereenkomst aanging, de mogelijke suïcidaliteit. Van groot belang daarbij was, zoals verweerder ook heeft genoteerd, dat er tevoren geen suïcidale gedachten waren geweest. Ter zitting is gebleken dat klaagster, zoals afgesproken, haar ouders heeft geattendeerd op de bijwerkingen.

5.4

Wat betreft de monitoring van de (bij)werking van de medicatie trof het ongelukkig dat verweerder kort na de start met de fluoxetine met vakantie zou gaan. Gelet echter op het feit dat gestart werd met een lage dosering en klaagster nog geen suïcidale gedachten had gehad en de kans daarop derhalve zeer gering was terwijl verweerder zeer laagdrempelig bereikbaar was en gedurende zijn feitelijke afwezigheid van een week of twee bij problemen de huisarts of de behandelend gz-psycholoog (bij wie toen nog het zwaartepunt van de behandeling lag) kon worden benaderd, acht het college de wijze van monitoring in die vakantieperiode nog wel acceptabel. Daarna heeft verweerder regelmatig medicatiecontroles gehouden en is hij laagdrempelig bereikbaar gebleven. Niet vergeten moet worden dat de behandeling via F ook doorliep en deze enerzijds contact had met klaagster en haar ouders en anderzijds met verweerder informatie uitwisselde. De informatie van de omgeving (de ouders), rechtstreeks dan wel via F, werd zo ook meegenomen bij de taxatie van de risico’s. Verweerder heeft de risico’s van zelbeschadigend en suïcidaal gedrag steeds afgewogen en stond open voor de verzoeken om de fluoxetine te heroverwegen. Gelet op de, zeker bij de geringe dosering en langzame opbouw als hier aan de orde, geringe kans op suïcidaliteit vanwege de medicatie en op de grilligheid van de suïcidale uitingen, kon verweerder dit gedrag verklaren vanuit persoonlijkheidsproblematiek van klaagster en mocht hij kiezen voor het voortzetten van de fluoxetine, gelet ook op de aanwijzingen dat er sprake was van een positieve werking daarvan. Hij heeft de risico’s proberen te beperken door (tijdelijk) benzodiazepines in te zetten. Ondanks de bekende nadelen daarvan was dat een logische keus. Van belang is voorts dat F, toen er zorgwekkende signalen opkwamen, zoals genoteerd in haar behandelplan samen met klaagster en haar ouders een veiligheidsplan had opgesteld. Van betekenis is voorts dat ook bij opnames klaagster kennelijk niet zo suïcidaal werd ingeschat dat zij niet weer met ontslag kon. Ook tijdens de opnames werd door de toen voor de behandeling verantwoordelijke psychiaters geen directe relatie gelegd tussen de medicatie fluoxetine en eventueel suicidaal gedrag en werd deze medicatie ook door hen voortgezet. Voor het geval klaagster haar klacht, inhoudend dat verweerder zich professioneler en afstandelijker had moeten opstellen, nog heeft gehandhaafd merkt het college op dat verweerder aanvankelijk geen aanwijzing had voor het overvloedige en later grensoverschrijdende gebruik door klaagster van de mogelijkheid verweerder per sms, telefoon en e-mail te bereiken en dat hij daar vervolgens op gepaste wijze op heeft gereageerd.

5.5

Fluoxetine is, zoals overwogen, op basis van een multidisciplinair tot stand gekomen standaard voor de beroepsgroep, de medicatie van eerste keus bij depressieve klachten, bij een patiënte in de leeftijd van klaagster, en wordt regelmatig voorgeschreven. Er was dus geen aanleiding voor verweerder om overleg te hebben met vakgenoten. Ook niet toen de situatie dreigde te ontsporen. Uiteindelijk is, toen dat noodzakelijk voorkwam, de behandeling overgedragen aan een GGZ-instelling en de daarbij werkzame psychiater. Ook deze is overigens na de 12-weken termijn niet aanstonds ertoe overgegaan de fluoxetine af te bouwen.

5.6

De conclusie uit het voorgaande is dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is en dus dient te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist,

T.S. van der Veer, A.A.G. van den Ende en dr. P.J. Wahab, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 20 november 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.