ECLI:NL:TGZCTG:2015:92 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 19-03-2015 c2014.083

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.083 van:

A., wonende te B., voorheen verblijvende te C.,

gemeente D., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. R. Lonterman, advocaat te Amsterdam,

tegen

E., psychiater, werkzaam te C., gemeente D.,

verweerder in beide instanties, gemachtigde:

mr. J.C.C. Leemans, als jurist verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 19 oktober 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen E. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van

7 januari 2014, onder nummer 2012-192a heeft dat College de klacht in al zijn onderdelen ongegrond verklaard en afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tezamen maar niet gevoegd met de zaak A. tegen F., psychiater (C2014.084) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 25 november 2014, waar zijn verschenen klager bijgestaan door mr. R. Lonterman voornoemd alsmede de arts, bijgestaan door

mr. J.C.C. Leemans voornoemd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

2.1 Aan klager, geboren op 1964, is in 1983 voor meerdere zedenmisdrijven met fysiek geweld de maatregel TBS met dwangverpleging opgelegd. In 1986 heeft klager wederom een zedenmisdrijven met geweld gepleegd. Na een verblijf in diverse klinieken is hij in 2010 opgenomen in het Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) G. te C..

2.2 De arts is als psychiater verbonden aan G. en werkzaam op de afdeling Saffier op welke afdeling klager destijds was opgenomen. De arts maakte medio 2011 als behandelend psychiater deel uit van het multi-disciplinaire behandelteam van klager.

2.3 Tijdens afwezigheid van de arts wegens vakantie heeft de dienstdoende GZ psycholoog, tevens hoofd van het behandelteam, namens het behandelteam een voorstel ingediend tot het aanvragen van een machtiging voor verlof in het kader van resocialisatie bij de Minister van Veiligheid en Justitie overeenkomstig de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden. In het voorstel werd uitgegaan van een begeleid verlof zonder dat aan dat verlof de voorwaarde van een gebruik van libidoremmende medicatie (LRM) werd gesteld.

2.4 Het voorstel is vervolgens conform de geldende landelijke richtlijnen voorgelegd aan de multidisciplinaire verlofadviescommissie (verder te noemen: de VAC). De VAC heeft in afwijking van het voorstel geadviseerd om het gebruik van LRM door klager als één van de voorwaarden te stellen voor het aanvragen van een machtiging tot verlof in het kader van resocialisatie.

2.5 De arts heeft het advies van de VAC voorgelegd aan twee onafhankelijke deskundigen met het verzoek het advies van de VAC op dit punt te beoordelen. Deze deskundigen hebben het advies van de VAC onderschreven. Vervolgens heeft de arts het advies van de VAC overgenomen.

2.6 Nadat klager was geïnformeerd over het feit dat het gebruik van LRM als voorwaarde werd gesteld voor het aanvragen van verlof, heeft hij te kennen gegeven geen contact meer te willen hebben met de arts.

2.7 De arts heeft de voorwaarde naar aanleiding van een verzoek van mr. Lonterman later als volgt gemotiveerd:

De voorwaarde voor het accepteren van libidoremmers alvorens wij een verlofaanvraag kunnen doen is niet gebaseerd op de diagnose hyperseksualiteit of een seksuele stoornis in engere zin maar op de ernst van de problematiek, de lange voorgeschiedenis van delicten (met name de herhaalde verkrachtingen), het problematisch verloop en de lange duur van de TBS, alsmede de gebleken onveranderbaarheid van de heer A. en de kans die wij inschatten op herhaling van verkrachtingen.

Wij zijn ons daarbij bewust van de mogelijke vervelende bijwerkingen (…) maar de voorgeschiedenis van uw cliënt noopt ons tot een zeer zorgvuldig extern risicomanagement waarbij de voorwaarde van het gebruik van libidoremmers in depotvorm naar ons oordeel onontbeerlijk is.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. De klacht

Klager verwijt de arts het volgende:

1. De arts heeft als lid van het behandelend team van klager het onjuiste en niet - althans onvoldoende - onderbouwde advies van de VAC om het gebruik van LRM als voorwaarde te stellen voor het aanvragen van een machtiging voor verlof in het kader van resocialisatie, ten onrechte overgenomen;

2. omdat bij klager geen sprake is van parafilie of hyperseksualiteit, is het stellen van de voorwaarde van LRM gebruik voor het aanvragen van een verlof uitsluitend bedoeld ter bestrijding van het risico op recidive en daarmee in strijd met de voor dat gebruik geldende regels;

3. er is sprake van gebruik van LRM onder drang, immers: geen LRM, dan ook geen verlof;

4. de arts heeft door zijn handelen onzorgvuldig gehandeld en niet gehandeld zoals van een arts in een redelijk bekwame beroepsuitoefening mocht worden verwacht.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt op zijn verweer hieronder verder ingegaan.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De beoordeling

5.1 Het College stelt vast dat het gebruik van LRM bij de behandeling van TBS-patiënten niet buiten discussie staat. De informatie over de vraag wanneer het gebruik van LRM geïndiceerd zou zijn, is beperkt en bovendien op punten voor meerdere uitleg vatbaar. Deze is met name te vinden in het advies van 21 april 2010 van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming: “Het gebruik van Libidoremmende middelen in de tbs”, in de bijgewerkte Richtlijn libidoremmende medicatie, zoals vastgelegd in het Forensisch Psychofamacologisch Formularium van de Forensische Psychiatrische Centra in Nederland uit 2009 en het Beleidskader Libidoremmende middelen in tbs d.d. 20 februari 2013 van het Ministerie van Veiligheid en Justitie.

5.2 In het algemeen kan worden gesteld dat het koppelen van een verlof van een tbs-patiënt aan zijn bereidheid om libidoremmende medicatie in te nemen als normale c.q. gangbare praktijk binnen de tbs-klinieken wordt erkend en dat dit medisch ethisch gezien acceptabel is, omdat het bedoeld is als behandeling primair in het belang van de patiënt en niet in het belang van de arts en/of de instelling.

5.3 Klager stelt dat, nu er bij hem niet de diagnose parafilie of hyperseksualiteit is gesteld, er dus geen sprake is van een stoornis die het voorschrijven van LRM rechtvaardigt. Het stellen van de voorwaarde van LRM-gebruik voor het aanvragen van verlof is derhalve “off label”, immers buiten de gevallen van de diagnose waarvoor het middel is geïndiceerd. Daarmee is volgens klager het door de arts voorgestelde gebruik in strijd met de genoemde beleidskaders en regels. Naar oordeel van het College dienen de beleidskaders en regels inzake LRM-gebruik te worden beoordeeld in het licht van de tweeledige taak van de tbs-instellingen, te weten: de beveiliging van de maatschappij enerzijds en anderzijds de behandeling van de stoornis waaraan de patiënt lijdt. Deze twee taken kunnen niet los van elkaar worden gezien. Een beoordeling van beleidskaders en regels uitsluitend vanuit het oogpunt van de behandeling van de stoornis van een tbs-patiënt, zoals door klager wordt voorgestaan, doet naar oordeel van het College geen recht aan de genoemde tweeledige taakstelling.

5.4 De toetsing aan de beleidskaders en overige richtlijnen dient plaats te vinden in het licht van bovengenoemde tweeledige taakstelling. In het advies van 21 april 2010 van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming staat onder meer:

De Raad acht het gebruik van libidoremmende middelen een legitieme voorwaarde bij verlof, uiteraard uitsluitend voor zover en voor zolang de individuele situatie hierom vraagt. Dus het libidoremmende middel moet therapeutisch zijn geïndiceerd en niet louter dienen ter risicovermijding.

Het Beleidskader Libidoremmende middelen in de tbs van 20 februari 2013 - dus van na de beslissing van de arts medio 2011 - stelt:

Met het oog op de voortgang en de effectiviteit van de tbs-behandeling kunnen zedendelinquenten belang hebben bij het gebruik van al dan niet hormonale libidoremmende middelen als onderdeel van de behandeling, vooral omdat het toepassen daarvan een stagnatie van de resocialisatie kan voorkomen. Anderzijds kunnen libidoremmende middelen ernstige bijwerkingen hebben. De alternatieve moeten daarom worden meegewogen.

en verder:

Niet het delict dient het uitgangspunt te zijn voor behandeling, maar de stoornis die aan het delict ten grondslag ligt.

5.5 Mede op grond van bovenstaande passages kan naar oordeel van het College ook in andere gevallen dan waarin sprake is van parafilie of hyperseksualiteit het ‘off label” gebruik van LRM gerechtvaardigd zijn, mits dat in het kader van behandeling en dus niet louter ter risicovermijding plaatsvindt. In het geval van klager kan niet met recht worden gesteld dat de LRM louter is voorgeschreven ter risicovermijding, maar kan het voorschrijven van deze middelen aan klager als onderdeel van de resocialisatie - en daarmee als onderdeel van de tbs-behandeling zelf - worden beschouwd.

5.6 Uit de verschillende rapportages van de diverse opvolgende behandelaars van klager blijkt immers weliswaar dat de stoornissen van klager niet berusten op hyperseksualiteit noch op parafilie, maar ook dat de behandeling van klager uiterst moeizaam verliep, waardoor de wel vastgestelde intra-psychische problematiek die destijds aan het begaan van de zedenmisdrijven voorafging, niet was opgelost.Met name wordt in de rapportages genoemd dat bij optredende spanningen in combinatie met klagers machtsdenken een behoefte aan dominantie ontstaat. Dit leidt wederom tot een verhoogd libido en de seksuele spanningsreductie die dan dreigt, kan niet door de gebrekkige impulscontrole van klager in bedwang worden gehouden. In dit kader is het dan ook verdedigbaar dat de arts LRM als voorwaarde stelt. Niet omdat dit in de richtlijn als dusdanig is opgenomen, maar wel omdat de causaliteitsketen die leidt tot een verhoogd libido en een verhoogde kans op recidive vooralsnog voornamelijk door LRM kan worden doorbroken.

5.7 Voordat klager onder behandeling in G. kwam, was hij onder behandeling in de H. In de daar opgestelde rapportages van respectievelijk 1 september 2009 en 21 augustus 2010 werd geconcludeerd dat de behandeling van klager moeilijk en op punten weinig succesvol verliep en er nog steeds sprake was van een aanzienlijke kans op recidive. Ook toen al is het gebruik van LRM overwogen.

5.8 De opvolgende behandeling in G. vanaf augustus 2010 verliep ook moeizaam en had slechts beperkt resultaat. Een wezenlijke wijziging van de situatie medio 2011 ten opzichte van die van augustus 2010 is niet gebleken. De VAC en later ook de arts mochten op basis van de beschikbare gegevens oordelen dat in geval van spanningen de mogelijkheid van een verhoogd libido bij klager en een daarmee samenhangend risico op recidive, nog steeds aanwezig moesten worden geacht. Gezien deze omstandigheden was het stellen van de voorwaarde aan een eventueel verlof ondanks het ontbreken van parafilie en hyperseksualiteit, ook therapeutisch verdedigbaar.

5.9 Ten aanzien van klachtonderdeel 3 overweegt het College dat klager ongetwijfeld een zekere drang heeft gevoeld om LRM te gaan gebruiken. In geval van weigering van LRM kon hij immers niet met verlof, hetgeen wel door hem gewenst was. Dat maakt het handelen van de arts echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.10 Op grond van het bovenstaande kan niet worden gesteld dat de arts door het onderschrijven van het advies van de VAC onzorgvuldig heeft gehandeld. Dit geldt temeer nu de arts naar aanleiding van het advies van de VAC terzake nog verder advies heeft ingewonnen bij onafhankelijke deskundigen en het standpunt door die deskundigen werd onderschreven. Het gegeven dat in diverse nadien door anderen opgestelde rapportages over klager tot andere conclusies is gekomen, maakt dit niet anders, daargelaten dat de arts over die adviezen destijds nog niet beschikte.

5.11 Nu klager van meet af aan iedere communicatie met de arts over behandeling met LRM heeft afgewezen, kan de arts niet worden verweten geen verdere uitleg over het gebruik van LRM, over dosering, werking en bijwerkingen aan klager te hebben gegeven.

5.12 Het bovenstaande brengt met zich mee dat de arts niet buiten de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is getreden en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De klacht is daarom in al zijn onderdelen ongegrond.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure.

4.1 Het beroep van klager spitst zich toe op overweging in 5.5 van de bestreden beslissing dat in het geval van klager niet met recht kan worden gesteld dat het voorschrijven van Libido Remmende Middelen (LRM) louter is voorgeschreven ter risicovermijding, maar dat dit als onderdeel van de resocialisatie- en daarmee als onderdeel van de tbs-behandeling zelf kan worden beschouwd. Klager bestrijdt dit oordeel en stelt dat de arts LRM alleen heeft geadviseerd ter vermijding van risico en daarmee nooit een therapeutisch effect heeft beoogd. Klager verzoekt het Centraal Tuchtcollege – zakelijke weergegeven – het beroep gegrond te verklaren en die maatregelen te treffen die het college passend en geboden acht.

4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert tot ongegrond verklaring van het beroep.

Beoordeling.

4.3 De arts maakte als behandelend psychiater deel uit van het multi-disciplinair behandelteam van klager en heeft als zodanig aan hem individuele zorg verleend. Hij valt daarom onder de eerste tuchtnorm van artikel 47, lid 1 sub a van de Wet BIG.

Klager is dan ook ontvankelijk in zijn klacht.

4.4 In een TBS setting zoals bij FPC G. gaan beveiliging en behandeling hand in hand. Deze combinatie van enerzijds behandeling en anderzijds beveiliging kunnen tot een situatie leiden waarin individuele behandelbeslissingen ondergeschikt zijn aan beveiligingsmaatregelen. Aan de (eveneens tuchtrechtelijk aangeklaagde) psychiater F. (de zaak met nummer C2014.084) is als plaatsvervangend hoofd van de inrichting de bevoegdheid verleend om het grootste deel van de individuele tbs-adviezen te geven, zoals besluiten over verlof en advisering omtrent verlenging van de maatregel. Bij het aanvragen van verlof moet hij zich daarbij laten adviseren door de interne Verlof Advies Commissie (VAC) waarvan hij voorzitter is. De VAC bestaat uit vertegenwoordigers van de kerndisciplines zoals een psychiater, een gedragwetenschapper, een gz-psycholoog, een afdelings- of ketenmanager, een jurist en een secretaris. Verlof maakt weliswaar een integraal onderdeel uit van het resocialisatietraject maar de aanvraag van een verlofmachtiging en de uitvoering van verloven is slechts mogelijk als door de patiënt aan een aantal algemene en specifieke voorwaarden wordt voldaan. Indien een multidisciplinair behandelteam tijdens een behandelplanbespreking tot de conclusie komt dat er voldoende redenen zijn voor de aanvraag van een verlofmachtiging, zal het hoofd Risicomanagement & Behandeling een daartoe strekkend voorstel voorleggen aan de interne VAC. In het onderhavige geval is het voorstel tot de aanvraag van begeleid verlof door het hoofd Risicomanagement & Behandeling in mei 2011 gedaan. Op 17 en 24 mei 2011 is dit voorstel binnen de VAC besproken en afgewezen. De psychiater F. heeft vervolgens aangegeven dat klager op een aantal punten niet voldeed aan de algemene voorwaarden voor het verkrijgen van verlof. Voorts was hij van oordeel dat libido remmende medicatie (LRM) aangewezen was als specifieke voorwaarde voor verlof. Het standpunt van de psychiater F. met betrekking tot de afwijzing van het verlof is door de interne VAC en het multidisciplinair behandelteam overgenomen.

4.5 De arts heeft het gebruik van libido remmende middelen als voorwaarde overgenomen en – mede gelet op de reactie van klager – nog anoniem voorgelegd aan twee externe deskundigen, hetgeen hem echter niet tot een ander standpunt heeft gebracht.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege concludeert dat de procedure zorgvuldig is doorlopen. De arts heeft het advies tot het afwijzen van de verlofaanvraag en het stellen van libido remmende middelen als voorwaarde aan een verlofaanvraag kunnen overnemen. De arts heeft gehandeld zoals van een behoorlijk handelend psychiater mocht worden verlangd. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de arts is geen sprake.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege is, zij het met een enigszins andere motivering, met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn. Het beroep wordt verworpen.

4.8 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en drs. M.A.P.E. Bulder-van Beers en

drs. A.C.L. Allertz, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris. en uitgesproken ter openbare zitting van 19 maart 2015.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.