ECLI:NL:TGZCTG:2015:180 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 09-06-2015 c2014.278

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.278 van:

A., woonplaats kiezende te B., appellant, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. drs. L.J. Blijdorp, advocaat te Culemborg,

tegen

C., arts maatschappij en gezondheid, wonende te D.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. B.E. Sturm, advocaat te Den Haag.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft een klacht ingediend die na doorzending bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam is ingekomen op 3 januari 2014 tegen C. - hierna de arts. Bij beslissing van 17 juni 2014, onder nummer 14/005, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 mei 2015, waar is verschenen de arts, bijgestaan door mr. Sturm voornoemd. De gemachtigde van klager heeft op de dag van de zitting telefonisch aan de gerechtsbode laten weten dat klager en zijzelf niet ter zitting zullen verschijnen.

Mr. Sturm heeft de standpunten van de arts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren op 25 oktober 1955, heeft de E.-se-nationaliteit. Het door klager gedane verzoek om asiel is afgewezen.

2.2 Bij nota van 2 december 2011 heeft de toenmalige minister voor immigratie en asiel aan het Bureau Medische Advisering (BMA) van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) verzocht te adviseren of verwijdering van klager naar E. schending van artikel 3 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) tot gevolg heeft en in dat kader heeft de minister een aantal vragen aan het BMA voorgelegd.

2.3 Verweerster is vanaf 2008 verbonden aan F., waar zij zich als medisch adviseur sinds 2011 bezighoudt met advisering voor het BMA.

2.4 Op 29 februari 2012 heeft verweerster medisch advies uitgebracht aan de IND. Verweerster heeft met toestemming van klager informatie opgevraagd bij de behandelaar G., huisarts.

2.5 Verweerster heeft de vragen van de IND in haar medisch advies, voor zover hier van belang, als volgt beantwoord:

A. Persoonsgebonden vragen

1a. Heeft betrokkene één of meerdere medische klachten?

Ja, betrokkene heeft medische klachten.

1b. Zo ja, wat is de aard van de klachten?

Uit de informatie verkregen van de gemachtigde behandelaars komt naar voren dat betrokkene klachten heeft van spanningshoofdpijn, maagklachten en vergeetachtigheid, aldus de verkregen informatie.

Mei 2011 heeft betrokkene de neuroloog bezocht in verband met duizeligheidsklachten. Uit neurologisch en beeldvormend onderzoek kwamen geen afwijkingen aan het licht en ten tijde van de tweede afspraak waren de klachten afgenomen. Er was eveneens sprake van anaemie (bloedarmoede) waarvoor betrokkene medicatie gekregen had en die verbeterd was ten tijde van de tweede afspraak. Dit kan vergelijkbare klachten geven. De neuroloog stelt de diagnose op verbeterde benigne paroxismle positieduizeligheid, ofwel een goedaardige houdingsgebonden duizeligheid die aan het verbeteren was. Tevens is betrokkene bekend met restverschijnselen na behandeling met chemotherapie en radiotherapie van een niet kleincellig longcarcinoom, longkanker dus. Hierover is geen recente informatie beschikbaar, zodat geconcludeerd mag worden dat er zich hierin geen nieuwe ontwikkelingen voorgedaan hebben.

2a. Staat betrokkene voor de klachten als onder 1 bedoeld onder medische behandeling of wordt medische behandeling binnenkort gestart?

Ja, betrokkene staat onder medische behandeling.

2b. Zo ja, wat is de aard van deze behandeling, door wie wordt deze behandeling gegeven en is de behandeling van tijdelijke of van blijvende aard?

Medicatie

A. amitriptyline 1 dd 25 mg

B. omeprazol 1 dd 20 mg

Therapie

Betrokkene staat onder behandeling van de longarts. De behandeling bestaat uit 3 maandelijkse controles waarbij een longscan gemaakt wordt. De controles zullen blijvend van aar zijn doch de frequentie kan in de komende jaren bij uitblijven van klachten verder afnemen.

2c. Zo de behandeling van tijdelijke aard is, kunt u op basis van de huidige medische inzichten aangeven wanneer de behandeling zal zijn afgerond?

Niet van toepassing

3. Bevindt betrokkene zich onder de gegeven behandeling in een terminaal en direct levensbedreigend stadium van een ziekte en kunt u daarnaast aangeven of de ziekte in kwestie als ongeneeslijk dient te worden aangemerkt.

Nee, onder de gegeven behandeling die bestaat uit monitoring van de longen is er sprake van een stabiele situatie, waarbij betrokkene in principe geacht wordt tumorvrij te zijn. Dientengevolge bevindt betrokkene zich momenteel onder de gegeven behandeling, niet in een terminaal en direct levensbedreigend stadium van een ongeneeslijke ziekte aangezien.

Gezien het gegeven dat er momenteel geen sprake is van een longcarcinoom, ofwel longkanker, kan er geen sprake zijn van een ziekte die als ongeneeslijk wordt aangemerkt.

4a. Kunt u aangeven wat de te verwachten medische gevolgen van het staken danwel uitblijven van medische behandeling zullen zijn? (indien na terugkeer de medische behandeling ontbreekt, uitblijft danwel onvoldoende is

Staken danwel uitblijven van monitoring van de longen zal op de korte termijn geen gevolgen hebben. Indien er zich weer tumorgroei voordoet en (vroegtijdige) diagnose uitblijft, kan dit uiteindelijk op de lange termijn tot de dood leiden. Uitblijven van medicatie voor de andere klachten zal deze doen toenemen.

4b. Lijdt betrokkene hierbij aan een ziekte, waarvoor in Nederland behandeling is geïndiceerd, maar die, indien behandeling na terugkeer ontbreekt, uitblijft danwel onvoldoende is, binnen afzienbare termijn (tot 3 maanden) een onomkeerbaar proces naar de dood tot gevolg zal hebben?

Nee, betrokkene lijdt niet aan een ziekte, waarvoor in Nederland behandeling is geïndiceerd, maar die, indien behandeling na terugkeer ontbreekt, uitblijft danwel onvoldoende is, binnen afzienbare termijn een onomkeerbaar proces naar de dood tot gevolg zal hebben. Zie ook antwoord bij vraag 4a.

Indien betrokkene gaat reizen, gebeurt dit in de regel per vliegtuig, trein, auto of boot.

5a. Kan betrokkene reizen, met bovengenoemde vervoersmiddelen, met of zonder medische reisvoorwaarden? (Kunt u hierbij aangeven welke medische reisvoorwaarden bij de reis vooraf, tijdens en of direct na de reis noodzakelijk zijn?

Ja, gezien de huidige medische inzichten acht ik betrokkene in staat te reizen met gangbare vervoermiddelen als boot, trein, bus, auto en vliegtuig.

Ik heb geen aanwijzingen dat enige medische voorziening noodzakelijk is.

5b. Indien u de medische reisvoorwaarde van fysieke overdracht aan een medische instelling c.q. behandelar voorschrijft, kunt u aangeven voor welke behandeling de fysieke overdracht noodzakelijk is?

Niet van toepassing

5c. Indien het antwoord op vraag 5a Nee luidt, kunt u aangeven hoelang betrokkene niet in staat kan worden geacht te reizen met voornoemde vervoersmiddelen?

Niet van toepassing

B. Landgebonden vragen

De gevraagde informatie over de medische behandelmogelijkheden in het land van herkomst of land van terugkeer heeft alleen betrekking op de beschikbaarheid van behandeling(en) in medisch technische zin en er wordt geen informatie gevraagd over de individuele toegankelijkheid tot die behandeling(en), waarbij niet-medische factoren, zoals onder meer politieke, veiligheids-, geografische, economische en inkomensaspecten, een rol spelen.

Ook wordt niet gevraagd of voldoende medische behandeling beschikbaar is voor alle inwoners –met een bepaalde aandoening –in het gehele land. Wel wordt gevraagd naar specifieke medische behandelmogelijkheden voor specifieke klachten in een bepaalde kliniek / instelling op enige plaats in het land van herkomst of terugkeer.

6a. Is behandeling, in algemeen medisch-technische zin voor de onder 1a en 1b beschreven klachten, op enige plaats in E. heb ik aanwezig?

Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering concludeer ik dat de behandeling aanwezig is.

6b. Zo ja, waaruit bestaat deze behandeling en waar wordt bedoelde behandeling gegeven? (Bijv. in welk soort instellingen, met welk type hulpverleners, met welke medicijnen).

Met betrekking tot de medicatie zoals genoemd onder vraag 2b:

Uit bron A blijkt dat de middelen amitriptyline en omeprazol aanwezig zijn.

Met betrekking tot de therapie zoals genoemd onder vraag 2b:

Uit bron A blijkt dat behandeling door een longarts niet aanwezig is in E.. Uit deze bron blijkt dat dit normaliter wordt overgenomen door een internist of cardioloog.

Uit bron A blijkt dat behandeling door een internist of cardioloog aanwezig is o.a. in het F. te G..

Uit bron A blijkt dat het maken van een longscan mogelijk is o.a. in het H. te G..

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. nu zij geen oncoloog of longarts is ten onrechte heeft nagelaten zich te laten voorlichten door een ter zake deskundig specialist;

2. klager ten onrechte niet zelf heeft onderzocht;

3. niet voldoende heeft onderzocht of een behandeling in E. adequaat en effectief voor klager is.

Klager is van opvatting dat de aanpak van verweerster leidt tot schending van de artikelen I.1, I.5 en II.4 van de KNMG-richtlijn Gedragsregels voor Artsen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college stelt voorop dat – thans – de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie beslist over het verblijf van een vreemdeling in Nederland. Het is de taak van de (door het BMA) ingeschakelde arts om een medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van een vreemdelingrechtelijke procedure verzoekt. De arts die een zodanig advies uitbrengt begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg.

Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een zodanig advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de navolgende eisen te voldoen:

a) in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd;

b) de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c) de bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d) de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur;

e) de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van de redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

5.2. Omtrent de klachtonderdelen overweegt het college als volgt.

Aan verweerster is een verzoek gedaan om een medisch advies uit te brengen in het kader van artikel 3 van het EVRM. Dit advies is gevraagd om te kunnen beoordelen of uitzetting van klager naar E. schending van artikel 3 van het EVRM tot gevolg heeft.

5.3 Uitzetting kan in verband met de medische toestand van de uit te zetten persoon onder uitzonderlijke omstandigheden en wegens dwingende reden van humanitaire aard, bij gebreke aan medische en sociale opvang in het land waarnaar wordt uitgezet, leiden tot schending van artikel 3 van het EVRM. Van zo’n situatie kan volgens vaste rechtspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) slechts sprake zijn, indien de desbetreffende vreemdeling lijdt aan een ziekte in een vergevorderd en direct levensbedreigend stadium.

De vraagstelling van de minister is erop gericht te vernemen of zich bij uitzetting van klager een situatie als door het EHRM bedoeld voordoet.

5.4. De IND hanteert bij de beantwoording van de vraag of uitzetting in strijd komt met artikel 3 van het EVRM het volgende beoordelingskader:

1. bevindt betrokkene zich in een terminaal en direct levensbedreigend stadium van een ongeneeslijke ziekte?

2. heeft de ziekte waaraan betrokkene lijdt (en waarvoor behandeling in Nederland is geïndiceerd) en waarvan na terugkeer behandeling zou ontbreken, binnen afzienbare termijn (drie maanden) een onomkeerbaar proces naar de dood tot gevolg.

Volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg – zie in dit verband de beslissing van dat College van 15 maart 2011, nummer C2010.126, mag de arts zich richten op de door de IND gegeven uitleg van in het vreemdelingenrecht gebezigde begrippen.

5.5. Verweerster heeft om deze vraag te kunnen beantwoorden informatie opgevraagd en verkregen van de huisarts van klager. Deze huisarts meldde “Het gaat redelijk met patiënt die bekend is met longcarcinoom van de re bovenkwab, status na radiotherapie, hij blijft onder 3 maandelijkse controle van de longartsen.”

Deze huisarts heeft bij zijn bericht meegezonden informatie van de longarts I., de chirurg J. en de neuroloog K..

5.6. Verweerster is blijkens haar advies uitgegaan van de door de behandelend artsen verstrekte informatie. Op basis van deze informatie heeft verweerster de conclusie getrokken dat klager zich niet bevond in een terminaal en direct levensbedreigend stadium van een ongeneeslijke ziekte. Verweerster heeft hierbij vermeld dat klager bekend is met de restverschijnselen na behandeling met chemotherapie en radiotherapie van een niet kleincellig longcarcinoom. De behandeling bestaat uit monitoring van de longen en er is sprake van een stabiele situatie, waarbij klager in principe geacht wordt tumorvrij te zijn.

5.7. Verweerster heeft blijkens haar advies voorts bezien of monitoring en behandeling van de ziekte van klager in E. tot de mogelijkheden behoren. Zij heeft hiertoe de specifieke situatie van klager voorgelegd aan een vertrouwensarts in E.. Uit deze door de vertrouwensarts verstrekte informatie volgt dat de medicijnen die klager nodig heeft in E. beschikbaar zijn, dat longscans kunnen worden gemaakt en longproblemen kunnen worden behandeld.

5.8. Verweerster heeft voorts bezien of klager kan reizen. Verweerster heeft gesteld dat klager kan reizen.

6.1. Bezien tegen de achtergrond van het beoordelingskader bedoeld in rechtsoverweging 5.3 en de daarbinnen gedane adviesaanvraag treft de klacht geen doel. Verweerster heeft een rapport uitgebracht dat voldoet aan de onder 5.1 genoemde eisen.

6.2. Het rapport is gebaseerd op informatie verstrekt door de huisarts, waaronder zich bevond informatie van de longarts I., de chirurg J. en de neuroloog K..

6.3. De door verweerster ingenomen standpunten vinden grond in de verstrekte informatie. Uit deze informatie blijkt geenszins dat zich een situatie voordoet als bedoeld in het beoordelingskader. Het inwinnen van nadere informatie bij de longarts – uit een overgelegde afsprakenkaart volgt dat klager na de laatste door de longarts aan de huisarts verstrekte informatie nog een afspraak met de longarts had staan – had overigens voor de hand gelegen, maar leidt gelet op het beoordelingskader waarbinnen het advies diende te worden uitgebracht en het standpunt van de huisarts als hiervoor vermeld niet tot het oordeel dat dit nalaten verwijtbaar is.

6.4. Voor het inschakelen van medisch specialisten of het onderzoeken van klager bestond gelet op het beoordelingskader en de voorhanden zijnde informatie geen grond. Verweerster was immers op de hoogte van de medische situatie van klager op basis van de door de behandelend specialisten verstrekte informatie. Verweerster is niet van deze informatie afgeweken. Het inwinnen van nadere informatie dan wel het doen van eigen onderzoek heeft in zo een situatie geen toegevoegde waarde.

6.5. Gelet op de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 14 mei 2013, nummer C2012.067, kan de adviserend arts uitgaan van de juistheid van de door de vertrouwensarts verstrekte informatie. Feiten en omstandigheden die er op wijzen dat aan de betrouwbaarheid van de door verweerster gebruikte informatie over de behandelmogelijkheden in E. moet worden getwijfeld zijn het college overigens niet gebleken. Verweerster behoefde om die reden ook geen zelfstandig onderzoek te doen naar de beschikbaarheid van de noodzakelijke medische zorg in E..

6.6. De door klager getrokken conclusies zoals deze zijn vermeld in rechtsoverweging 3 gaan voorbij aan het beoordelingskader waarbinnen verweerster het advies diende uit te brengen.

6.7. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager beoogt met zijn beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.

4.2 De arts heeft hiertegen verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, met dien verstande dat de criteria waaraan een rapport moet voldoen en die zijn opgesomd bij overweging 5.1. in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zijn geherformuleerdin een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 30 januari 2014 (ECLI:NL:TGZCTG:2014:17).

De door het Centraal Tuchtcollege opnieuw geformuleerde criteria luiden als volgt:

a. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

b. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de

voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

c. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

d. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

e. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het Centraal Tuchtcollege beoordeelt daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de arts/deskundige in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

4.4 Toepassing van de bovenstaande geherformuleerde criteria op de rapportage van de arts leidt niet tot een ander oordeel dan dat van het Regionaal Tuchtcollege, zodat het beroep van klager moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en mr. drs. W.A. Faas en mr. drs. M.J. Kelder, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 9 juni 2015.

Voorzitter W.G. Secretaris W.G.