ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1750 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 17-01-2012 c2011.010

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.010 van:

A., tandarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde : mr. A.J.G. Bisscheroux, advocaat te Kerkrade,

tegen

C., wonende te D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mw. mr. N.C. Quindt, advocaat te Kerkrade.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 15 januari 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen tandarts A. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 november 2010, onder nummer 0907 heeft dat College - kort samengevat - de klacht deels gegrond verklaard en de tandarts de maatregel van berisping opgelegd.

De tandarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 november 2011, waar is verschenen de tandarts, bijgestaan door mr. A.J.G. Bisscheroux. Als getuige/deskundige van de zijde van de tandarts is gehoord E..

Mr. N.C. Quindt heeft het Centraal Tuchtcollege bij faxbericht van 16 november 2011 laten weten dat zij wegens ziekte verhinderd is om ter terechtzitting te verschijnen en dat klaagster ook niet zal verschijnen omdat zij in D. woonachtig is.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster kwam voor het eerst bij verweerder op 2 augustus 1999 vanwege de slechte toestand van haar gebit. Verweerder heeft toen een oraal onderzoek gedaan en een röntgenfoto van haar gebit gemaakt. Een tweede bezoek had plaats op 8 september 1999. Daarbij heeft verweerder een kweek gemaakt en opgestuurd, met verzoek om een diagnose-rapportage. Naar aanleiding van deze rapportage, waarin de diagnose P. gingivalis-geassocieerde adulte parodontitis werd gesteld en onder meer werd vermeld dat het mondhygiëneniveau moest worden verbeterd, heeft verweerder klaagster doorgestuurd naar een collega die in hetzelfde pand van hem ruimte huurde, voor een parodontologische behandeling. Deze parodontoloog heeft klaagster behandeld vanaf begin december 1999 tot omstreeks maart 2000, waarvoor hij klaagster heeft gefactureerd. Voorts heeft hij klaagster een begroting verstrekt d.d. 24 maart 2000 voor het plaatsen van implantaten, inclusief techniekkosten, van 14.562 gulden. Voor het plaatsen van deze implantaten heeft hij klaagster weer terugverwezen naar verweerder. Met verweerder sprak klaagster af dat hij drie implantaten zou plaatsen, hetgeen verweerder op 28 april 2000 heeft gedaan. Daarna heeft verweerder, op dezelfde dag, nog röntgenfoto’s gemaakt. Vervolgens heeft verweerder op 26 juli 2000 op de implantaten en op drie natuurlijke pijlers een brugconstructie geplaatst en, ten slotte, op 22 augustus 2000 en op 12 februari 2001 nog twee controles gedaan. Klaagster heeft zich vervolgens, nadat zij klachten kreeg, tot een andere tandarts gewend.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder:

1. onvoldoende onderzoek, controle en voorbereiding alvorens over te gaan tot het plaatsen van de implantaten

2. onvoldoende informatie over de risico’s en alternatieven van de ingreep en onvoldoende informed consent

3. foute indicatiestelling en onvolkomenheden in de uitvoering van de behandeling, die onzorgvuldig en onvakkundig was.

4. onvoldoende nazorg

5. onvoldoende informatie over de benodigde gebitshygiëne

6. onterecht in rekening gebrachte behandelingen (ter zitting ingetrokken).

Klaagster verwijst voor de gegrondheid van haar klachten naar de inhoud van diverse deskundigenoordelen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder was jegens klaagster in het kader van de tussen hen gesloten behandelingsovereenkomst verplicht tot behoorlijke voor- en nazorg in verband met de overeengekomen implantatie c.a. De parodontologische zorg was primair de verantwoordelijkheid voor de parodontoloog. Verweerder is van mening dat hij de juiste aandacht heeft besteed aan het gebit van klaagster en dat de parodontitis, voor zover hij kon overzien en hij dat in zijn macht had, adequaat is behandeld. Voorafgaand aan iedere ingreep heeft overleg met klaagster plaatsgevonden, waarbij aan klaagster de keuze werd voorgelegd over wel of niet en hoe behandelen. De stelling van klaagster dat zij nooit voorschriften heeft gekregen over gebitshygiëne kan niet opgaan. Klaagster heeft immers een diagnose-rapportage ontvangen en zij heeft voorlichting gehad van de parodontoloog.

Verweerder heeft nimmer ontstekingen in het gebit van klaagster geconstateerd, ondanks onderzoek. Het opstellen van een behandelplan, analyse van de gebitsituatie etcetera lag primair op de weg van de parodontoloog. Verweerder kan daarvoor niet worden aangesproken.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat verweerder een behandelingsovereenkomst met klaagster is aangegaan tot het plaatsen van implantaten en daarop, althans mede daarop, te plaatsen constructies en dat hij uit dien hoofde verplicht was om integraal aan zijn uit de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) voortvloeiende verplichtingen te voldoen, met inachtneming van de zorg die hij ingevolge artikel 47 wet BIG jegens klaagster behoorde te betrachten.

Tegen deze achtergrond zal het college de aangedragen klachtonderdelen achtereenvolgens behandelen.

Ad klachtonderdeel 1.

Verweerder heeft juist gehandeld door klaagster, na zijn eerste anamnestische, visuele en röntgenonderzoek en kennisneming van de diagnose-rapportage, te verwijzen naar een parodontoloog. Toen vervolgens de parodontoloog klaagster naar verweerder terugverwees, rustte op verweerder de verplichting om zelfstandig te beoordelen of plaatsing van de implantaten, gelet op de toestand van het gebit, verantwoord was. Verweerder zegt dat hij dit ook heeft gedaan door een oraal onderzoek en het college neemt aan dat dit ook heeft plaatsgevonden. Het college is echter van oordeel dat hij hiermee niet had kunnen volstaan. Er was immers, gelet op de door verweerder vervaardigde aan het college overgelegde foto van 2 augustus 1999, aanleiding tot gerede twijfel over de gezondheid van het (kwetsbare) restgebit. Dat betekent dat niet had mogen worden volstaan met orale inspectie maar dat aanvullend onderzoek had moeten worden verricht. Dat geldt temeer nu de door verweerder geplaatste (kwetsbare) constructie, waarbij (deels) gebruik werd gemaakt van natuurlijke elementen (ook toen al) als (te) risicovol en daarom als onwenselijk moet worden beschouwd, vooral bij een zwak restgebit zoals dat van klaagster.

Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad klachtonderdeel 2

Vast staat dat aan klaagster informatie is verstrekt in de vorm van een begroting, die een inzicht geeft in de omvang, de aard en de kosten van de behandeling. Dit is echter onvoldoende. Verweerder had ook de verplichting om een behandelingsplan te maken en aan klaagster voor te leggen. In een dergelijk plan had klaagster gewezen moeten worden op de mogelijke risico’s en alternatieven. Verweerder heeft ter zitting gesteld dat hij hieraan heeft voldaan door mondeling een en ander met klaagster te bespreken. Daarvan is echter, los van de vraag of dergelijke ingewikkelde informatie zich leent voor mondelinge overdracht, niets in het medisch dossier te vinden en is ook overigens niet komen vast te staan of aannemelijk geworden. Verweerder mocht er ook niet op vertrouwen dat de parodontoloog de vereiste informatie zou hebben verstrekt. Het betrof hier een verplichting van verweerder.

Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad klachtonderdeel 3

Het college kan niet vaststellen dat de uitvoering van de constructie niet naar behoren was. Het college kan niet meer traceren hoe de situatie ten tijde van het plaatsen van de constructie was terwijl de rapporten waarop klaagster zich baseert ongeveer vijf jaar later tot stand zijn gekomen en daarom ook onvoldoende houvast geven.

Dit klachtonderdeel is in zoverre ongegrond.

Voor het overige is dit klachtonderdeel gegrond, maar dit gegrond verklaarde deel is reeds onder 1 behandeld.

Ad klachtonderdelen 4 en 5

Deze klachtonderdelen zijn eveneens ongegrond.

Niet is aannemelijk geworden dat verweerder in zijn nazorg tekort is geschoten. Hij heeft nog twee controles gedaan na de behandeling. Verweerder mocht, op grond van hetgeen in het medisch dossier was vermeld, ervan uitgaan dat de parodontoloog ter zake voorlichting had gegeven, nog daargelaten het feit dat ieder weldenkend mens zich ervan bewust behoort te zijn dat een goede mondhygiëne van groot belang is. Verder oordeelt het college dat het klaagster geweest is die, toen zij klachten kreeg, zich niet meer tot verweerder heeft gewend maar tot anderen. Dat dient voor haar rekening te blijven. Dat zij genoodzaakt werd zich tot een ander te wenden omdat verweerder haar niet correct had bejegend, is niet komen vast te staan.

De maatregel

Het college zal geen rekening houden met het tuchtrechtelijk verleden van verweerder, nu de eerdere veroordelingen dateren van na de periode waarop de onderhavige klacht betrekking heeft. Het is inmiddels ook ruim tien jaar geleden dat de onderhavige feiten zich hebben voorgedaan. Maar dat neemt niet weg dat de tekortkomingen zodanig zwaar wegen dat het college een berisping op zijn plaats vindt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure.

4.1 De tandarts heeft in hoger beroep een drietal grieven aangevoerd. Hij concludeert tot vernietiging van de bestreden beslissing.

4.2 Klaagster heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij concludeert tot niet-ontvankelijk verklaring van de tandarts in zijn vordering danwel hem deze te ontzeggen als zijnde ongegrond en/of onbewezen en tot bekrachtiging van de bestreden beslissing.

Beoordeling.

4.3 In de eerste grief bestrijdt de tandarts - zakelijk weergegeven - dat er tussen klaagster en de tandarts een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen die voor de tandarts de verplichting meebracht om een behandelingsplan te maken, dat plan met klaagster te bespreken en een en ander duidelijk in haar medisch dossier vast te leggen. In de tweede grief bestrijdt de tandarts de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat in het medisch dossier niets over (de bespreking van) het behandelplan is te vinden. Deze grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

4.4 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de tandarts voldoende aannemelijk gemaakt dat hij klaagster na haar tweede bezoek op 8 september 1999 heeft verwezen naar zijn collega tandarts F. en dat hij daarna niet langer de hoofdbehandelaar van klaagster was. Deze stelling wordt ondersteund doordat o.m. de begroting van 24 maart 2000 en relevante tussentijdse rekeningen (bijvoorbeeld van 28 februari 2000) zijn gesteld op naam van collega F.. Nu de rol van de tandarts zich heeft beperkt tot het zetten van de implantaten en het plaatsen van de brug, beruste op de tandarts niet de verplichting om een behandelplan op te stellen, dit met klaagster te bespreken en dit in het medisch dossier vast te leggen. Beide grieven slagen.

4.5.In de derde grief stelt de tandarts dat het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de geplaatste constructie te risicovol was en daarom als onwenselijk was te beschouwen, feitelijke grondslag mist.

4.6. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat het niet meer is na te gaan hoe de situatie ten tijde van het plaatsen van de implantaten en van de brugconstructie was. De overgelegde foto’s in kopie (met name het orthopantomogram van 2 augustus 1999) zijn onvoldoende duidelijk en op basis hiervan is niet vast te stellen dat het plaatsen van een brug onverantwoord was. Ook de rapporten (brieven) waarop klaagster haar klachten baseert (o.a. het rapportages van tandarts G. van 30 mei 2006 en van tandarts H. van 5 februari 2007) doen dit - nu deze ongeveer vijf jaar na dato tot stand zijn gekomen - niet anders zijn. Ook deze grief slaagt.

4.7 Het beroep is derhalve gegrond. De feiten waarop de klacht berust zijn in hoger beroep niet komen vast te staan. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal worden vernietigd voor zover de klachtonderdelen zoals omschreven in rechtsoverweging 5 ( klachtonderdeel 1, 2 volledig en 3 ten dele) gegrond zijn verklaard en aan de tandarts de maatregel van berisping is opgelegd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart het beroep van de arts gegrond;

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover daarin de klacht in rechtsoverweging 5 gegrond is verklaard en aan de tandarts de maatregel van berisping is opgelegd;

en – in zoverre – opnieuw rechtdoende:

verklaart deze onderdelen van de klacht alsnog ongegrond:

bekrachtigt de bestreden beslissing voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. A.H.A. Scholten en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en drs. J.E.A. Dresen en drs. H.J. van Iterson, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

17 januari 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.