Centrale Raad van Beroep, 30-09-2004, AR4049, 02/3634 ZFW

02/3634 ZFW

U I T S P R A A K

in het geding tussen:

OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam, appellant

en

[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.

I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING

Appellant heeft bij besluit van 14 augustus 1998 afwijzend beschikt op de aanvraag van gedaagde om de kosten van behandeling van zijn zoon Dmitri in het Breakspear Hospital te Hemel Hempstead (Verenigd Koninkrijk) te vergoeden. Voorts heeft appellant bij beslissing van 15 september 1998 geweigerd de kosten van aanschaf van contactlenzen te vergoeden.

Gedaagde heeft hiertegen bij brieven van 28 augustus 1998, respectievelijk 23 september 1998 bezwaar gemaakt.

De Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen heeft op 15 mei 2000 van advies gediend.

Appellant heeft de bezwaren van gedaagde bij besluit van 17 mei 2000 ongegrond verklaard.

Appellant heeft bij brief van 3 juni 2000 beroep ingesteld bij de rechtbank Amsterdam.

De rechtbank Amsterdam heeft bij uitspraak van 11 juni 2002, reg.nr. 00/3153 ZFW, het beroep gegrond verklaard en het besluit van 17 mei 2000 vernietigd. Daarbij heeft zij het bezwaar voor zover gericht tegen de afwijzing van de aanvraag om vergoeding van contactlenzen niet-ontvankelijk verklaard.

Appellant is op bij aanvullend beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.

Namens gedaagde heeft mr. J.C. Walker, advocaat te Amsterdam, een verweerschrift ingezonden.

Partijen hebben nadere stukken ingezonden en op de inhoud daarvan schriftelijk gereageerd.

Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 8 september 2004. Voor appellant zijn daar verschenen mr. H. Kreeft, drs. J. van Hooidonk en R.W. Bestebreurtje. Gedaagde is daar in persoon verschenen, bijgestaan door mr. Walker.

II. MOTIVERING

De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.

Gedaagde stond ten tijde van belang als verzekerde op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) bij appellant ingeschreven. Zijn zoon Dmitri, geboren [in], lijdt aan een ernstige allergische aandoening. Hij is daarvoor door dr. J. Monro volgens de zogeheten neutralisatiemethode behandeld in het Breakspear Hospital te Hemel Hempstead (Verenigd Koninkrijk). Tot 1997 heeft gedaagde de hieraan verbonden kosten zelf gedragen. In 1997 zijn de kosten door appellant vergoed. In augustus 1998 heeft gedaagde een declaratie ingediend voor de kosten van behandeling van zijn zoon in juni 1998. Bij besluit van 14 augustus 1998 heeft appellant geweigerd deze kosten te vergoeden. Het daartegen gemaakte bezwaar is in het in geding zijnde besluit van 17 mei 2000 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat een behandeling volgens de neutralisatiemethode in Nederland niet wordt uitgevoerd en voorts niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten zodat deze niet kan worden aangemerkt als een verstrekking als bedoeld in de Ziekenfondswet. Appellant heeft verwezen naar een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 9 april 1999, gepubliceerd in RSV 1999, 190, over deze methode. Daarin heeft de Raad overwogen dat de behandeling in het Breakspear Hospital ten tijde toen in geding niet gebruikelijk was in de kring van Nederlandse beroepsgenoten nu uit rapporten van de deskundigen prof.dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen en dr. R. Gerth van 24 april 1996, respectievelijk 15 mei 1996, was gebleken dat deze methode onvoldoende was gevalideerd door (internationaal) wetenschappelijk onderzoek. Bij die beoordeling is uitgegaan van de aanname dat de Nederlandse beroepsgroep zich op de hoogte stelt van ontwikkelingen die zich elders op het eigen vakgebied hebben voorgedaan.

De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 17 mei 2000 gegrond verklaard en dat besluit vernietigd wegens strijd met artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Zij is van oordeel dat appellant een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door de gebruikelijkheid van de ondergane behandeling af te meten aan het standpunt daarover van de kring van Nederlandse beroepsgenoten. In het licht van het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001, reg. nr. C157/99, had appellant er volgens de rechtbank niet mee mogen volstaan te verwijzen naar de op die maatstaf gebaseerde uitspraak van de Raad van 9 april 1999, maar had zij zich moeten verdiepen in de vraag of de neutralisatiemethode door de internationale wetenschap ten tijde in geding voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Voorts heeft de rechtbank in die uitspraak overwogen dat de in geschil zijnde beslissing over de vergoeding van contactlenzen op de privaatrechtelijke aanvullende verzekering van gedaagde berust, zodat deze beslissing niet kan worden aangemerkt als een besluit waartegen op grond van artikel 8:1 van de Awb de rechtsmiddelen van de Awb openstaan.

Namens gedaagde is aangevoerd dat de medisch adviseur van appellant een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door, anders dan het HvJEG in zijn arrest van 12 juli 2001, reg. nr. C 157/99, heeft bepaald, niet alle relevante gegevens te betrekken in zijn beoordeling of de neutralisatiemethode in de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Voorts zijn volgens gedaagde relevante zoektermen niet gebruikt en relevante gepubliceerde onderzoeken over het hoofd gezien.

De Raad overweegt het volgende.

Vastgesteld moet worden dat appellant zijn in het besluit van 17 mei 2000 neergelegde standpunt, zoals dat blijkt uit de overwegingen van dat besluit, baseert op ’s Raads oordeel over de neutralisatiemethode zoals dat is neergelegd in de uitspraak van 9 april 1999, gepubliceerd in RSV 1999, 190. De Raad heeft daarin beoordeeld of deze methode aangemerkt kon worden als in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten gebruikelijk. Daarbij is ervan uitgegaan dat de desbetreffende beroepsgenoten zich op de hoogte stellen van zich (elders) voordoende ontwikkelingen op hun vakgebied. Uit het arrest van het HvJEG van 12 juli 2001, reg.nr. C 157/99, volgt dat zulk een maatstaf zich niet verdraagt met het EG-recht en dat beoordeeld dient te worden of de in geding zijnde behandeling door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Aangezien het EG-recht rechtstreeks doorwerkt in de rechtsorde van elk van de lidstaten had appellant ten tijde van het nemen van het besluit van 17 mei 2000 de door het HvJEG bepaalde maatstaf moeten aanleggen. Nu vastgesteld moet worden dat appellant in dat besluit een onjuiste maatstaf heeft aangelegd en geen onderzoek heeft ingesteld naar alle feiten en omstandigheden die nodig zijn voor het nemen van een beslissing die op de rechtens juiste maatstaf gebaseerd is, kan het bestreden besluit wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb niet in stand blijven.

Hieruit volgt dat de rechtbank het bestreden besluit terecht heeft vernietigd en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, dient te worden bevestigd.

De Raad acht geen termen aanwezig om te bepalen dat de rechtgevolgen van het vernietigde besluit in stand worden gelaten. Appellant heeft bij de beoordeling van de gebruikelijkheid van de neutralisatiemethode geen rekening gehouden met de relevante gegevens door de eis te stellen dat een therapie pas gebruikelijk kan worden genoemd als in minimaal twee dubbelblind gerandomiseerde onderzoekingen de resultaten superieur zijn gebleken ten opzichte van de tot dan toe beste therapie en voorts dat deze onderzoekingen in twee verschillende gerenommeerde, peer-reviewde tijdschriften zijn gepubliceerd en niet op wezenlijke punten te zijn aangevochten. Niet gebleken is dat onderzoek is gedaan naar andere relevante gegevens, zoals onderzoeken of publicaties met een geringere bewijskracht, gezaghebbende meningen van specialisten in binnen en buitenland en inzichten en opvattingen in de (internationale) literatuur, noch dat en in hoeverre aan die gegevens, zonodig in onderling verband, waarde is toegekend. Evenmin is aandacht besteed aan de vraag of de aangevraagde behandeling wordt verstrekt door de Engelse publiekrechtelijke ziektekostenverzekering.

Appellant zal hieraan aandacht dienen te besteden bij het nemen van een nieuwe beslissing op het bezwaar van appellant.

De Raad acht termen aanwezig om appellant te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van gedaagde in hoger beroep. Deze kosten worden bepaald op € 644,-- voor rechtsbijstand in hoger beroep en € 17,32 voor reiskosten.

III. BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep,

Recht doende:

Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 30 september 2004.

(get.) M.I. ’t Hooft.

(get.) C.H.T.W. van Rooijen.